Реклама
Реклама
Реклама

Метадон при паллиативной помощи. Рекомендации 2016

В США появятся новые консенсусные рекомендации, призванные снизить частоту связанных с метадоном передозировок при лечении боли. Предварительная версия документа была представлена на проходившей 9-12 марта 2016г. в Чикаго Ежегодной ассамблее Американской академии хосписной и паллиативной медицины (AAHPM) и Ассоциации хосписных и паллиативных медсестер (HPNA). Ожидается, что эти рекомендации помогут врачам безопасно применять метадон в паллиативной помощи, поскольку, по мнению экспертов, этот препарат является прекрасной «рабочей лошадкой» в данной ситуации, но его назначение требует определенных навыков. 

Консенсусные рекомендации были созданы в ответ на рост частоты смертей от передозировки метадона, который был отмечен параллельно увеличению частоты применения этого препарата в паллиативной медицине. По данным авторов документа частота передозировок метадона увеличилась с 900 в 1999г. до 5500 в 2007г. Более новые данные Центра по профилактике и контролю заболеваемости (CDC) говорят о том, что пик связанной с метадоном смертности пришелся как раз на 2007 год, но и сейчас метадон стоит за каждой третьей смертью от передозировки опиатов. Частично в этом следует винить сложные фармакологические характеристики препарата. Метадон обладает длительным и довольно вариабельным периодом полувыведения, который может составлять от 5 до 150 часов. В новых рекомендациях сказано, что обычно длительность периода полувыведения колеблется между 15 и 60 часами, что требует медленного и осторожного подбора дозы. 

Во время обсуждения эксперты AAHPM утвердили большую часть рекомендаций из предварительной версии, а также дали предоставили дополнительную информацию по некоторым аспектам отбора пациентов и мониторинга именно в контексте паллиативной помощи. Ожидается, что окончательная версия документа увидит свет в следующем году, а до тех пор врачам, которые применяют метадон в паллиативной медицине, рекомендуется ориентироваться на эту предварительную редакцию.

Для создания нового документа была проведена ревизия более ранних консенсусных рекомендаций, которые были опубликованы в 2014г. Американским обществом боли (APS) и Коллегией по проблемам лекарственной зависимости при участии Общества сердечного ритма. В обсуждаемой версии рекомендаций коллектив экспертов AAHPM советуют тщательно мониторировать состояние пациентов, получающих метадон, поскольку для данного препарата была показана возможность таких жизнеугрожающих нежелательных явлений, как подавление функции дыхания и удлинение интервала QT, что может приводить к внезапной смерти. Лица, осуществляющие уход за пациентом, должны несколько раз в сутки проверять, не появились ли признаки седации, поскольку они предшествуют угнетению дыхания.

Рабочая группа AAHPM утвердила рекомендации о том, что пациентам с факторами риска удлинения QT следует регистрировать ЭКГ исходно до назначения метадона, и что возможность регистрации исходной ЭКГ следует рассмотреть и у пациентов без таких факторов риска. Если длительность интервала QT превышает 500 мсек, авторы документа рекомендуют использовать альтернативный препарат. В ходе лечения показано продолжение мониторинга.

В последнее время появляются результаты генетических исследований, которые говорят, что носительство определенных генетических вариантов может способствовать как медленной, так и быстрой метаболизации метадона. В тех случаях, когда фармакогенетика пациента неизвестна, наращивание дозы должно происходить очень осторожно.

Также следует иметь в виду, что метадон вступает в многочисленные лекарственные взаимодействия, что также надо принимать во внимание при выборе дозы. Метадон метаболизируется с участием ферментов цитохрома P450, и огромное множество других препаратов могут или подавлять активность этих ферментов, что приводит к повышению концентрации метадона, или, наоборот, активировать метаболизм метадона, снижая в результате его уровень в плазме. Пожалуй, метадон обладает наиболее длинным списком лекартвенных взаимодействий из всех используемых в паллиативной помощи препаратов, и врачи должны понимать, как присоединение или отмена других препаратов могут влиять на метаболизм метадона.
Степень интенсивности мониторинга зависит от целей лечения конкретного пациента. Если речь идет о лечении, то следует ориентироваться на рекомендации APS, но в случае пациентов в хосписе на это нет времени, так что пониторинг уходит на второй план, а на первом оказывается процесс коррекции имеющихся симптомов.

Авторы документа дают также рекомендации по отбору пациентов. Поскольку правильное титрование дозы метадона может требовать довольно долгого времени, пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни порядка 1 недели и менее, видимо, не являются хорошими кандидатами на леение этим препаратом. Также метадон не следует использовать, если врач не обладает достаточными навыками для организации адекватного мониторинга за состоянием пациента. Кроме того, следует тщательно взвешивать все за и против в ситуациях, когда у пациенты или осуществляющие уход лица ранее злоупотребляли психотропными веществами.

В принципе, врачи должны иметь в виду, что практически любые пациенты могут злоупотреблять препаратом или передавать его другим лицам, так что необходимо сохранять бдительность в отношении возможных признаков злоупотребления, а также четко все оговаривать с пациентами.

Наконец, следует обучать и самих паллиативных пациентов, и тех, кто ухаживает за ними, принципам безопасного применения препарата, в том числе, предоставлять им информацию о возможных нежелательных эффектах и тактике при их обнаружении.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 18.04.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 591
Реклама
Реклама
Реклама