Реклама
Реклама
Реклама

О пальцевом исследовании простаты

Как показало новое исследование, у мужчин с нормальным уровнем простатического специфического антигена (ПСА) проведение пальцевого исследования прямой кишки редко помогает диагностировать клинически значимые опухоли простаты, то есть, это инвазивное и дискомфортное для пациента исследование приводит к очень незначительному выигрышу. Речь идет об анализе данных «Исследования скрининга рака простаты, легких, колоректального рака и рака яичников» (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial, PLCO), который был выполнен группой исследователей из Баптистского медицинского центра Уэйк Форест (Северная Каролина, США) и опубликован онлайн в журнале Current Medical Research and Opinion 4 июля 2016г.  Авторы показали, что скрининговое проведение пальцевого исследования в популяции мужчин с нормальным уровнем ПСА обеспечит дополнительное выявление всего 2% пациентов с клинически значимым раком предстательной железы и, исходя из этого, сделали предположение, что возможно, наступило время, когда мы можем вообще отказаться от пальцевого исследования. Авторы говорят о том, что огромное количество мужчин боятся визита к урологу из-за перспективы пальцевого исследования – об этом свидетельствует и их собственный опыт, и литературные данные – и вполне возможно, что именно оно является причиной того, что пациенты не обращаются за необходимой им помощью.

В 2012г. Рабочая группа по профилактике США (USPSTF) выпустила рекомендации против рутинного скринингового определения ПСА с целью диагностики рака простаты у здоровых мужчин. Несмотря на неоднозначность этой рекомендации после ее выхода частота рутинного скрининга ПСА действительно снизилась. Тем не менее, скрининг с помощью пальцевого исследования не был в центре внимания USPSTF, и вопрос о том, насколько оно способно улучшить выявление рака, остается открытым. Учитывая это, исследователи решили посмотреть, насколько полезным было скрининговое пальцевое исследование в исследовании PLCO.

В данном национальном популяционном исследовании изучались программы скрининга рака и их влияние на смертность от злокачественных новообразований. В группе скрининга 38 340 мужчин ежегодно сдавали анализ на ПСА и проходили пальцевое исследование в течение первых 3 лет наблюдения, затем в течение 2 лет они продолжали сдавать ПСА (обследования повторялись в общей сложности в течение 5 лет). Пациенты из контрольной группы получали обычную медицинскую помощь в соответствии с принятыми стандартами. Общая длительность наблюдения достигала 13 лет. Участники с патологическими результатами направлялись к своему лечащему врачу для выполнения биопсии. Для данного исследования авторы использовали материалы по тем мужчинам, которые в первые 3 года проходили оба вида исследований. Согласно определению из рекомендаций по раку предстательной железы Национальной сети многопрофильных онкологических учреждений США (NCCN), рак простаты считался клинически значимым, если обнаруженная опухоль ассоциировалась с уровнем ПСА > 10 нг/мл, оценкой по шкале Глисона ≥7 или клинической стадией ≥T2b у мужчин в возрасте 75 лет и младше. 

В общей сложности в течение рассматриваемого периода у участников были выполнены 129 028 анализов ПСА и 124 694 пальцевых исследований. Из этих анализов ПСА в общей сложности10 490 результатов (8,1%) были расценены как патологические и стали причиной 3422 биопсий (32,6% от всех случаев ненормальных результатов скрининга). В результате биопсии были выявлены 1317 пациентов с раком простаты, и у 680 человек (19,9%) рак был расценен как клинически значимый. 

Из всех выполненных пальцевых исследований результаты 9362 (7,5%) были расценены как ненормальные и подозрительные в отношении рака простаты; эти заключения привели к выполнению 2024 биопсий. В течение каждого из вошедших в анализ лет изолированные патологические результаты пальцевого исследования (P< 0,05) достоверно реже становились причиной биопсии, чем изолированные патологические уровни ПСА. В результате тех биопсий, которые были назначены в связи с изолированными патологическими находками при пальцевом исследовании, было выявлено 616 мужчин с раком простаты, и из них у 317 мужчин опухоль была признана клинически значимой.

Анализ показал, что частота выявления рака простаты с помощью пальцевого исследования была существенно ниже, чем аналогичные показатели для изолированного повышения уровней ПСА, как в целом, так и в течение каждого из лет наблюдения по-отдельности (P < 0,01), за исключением 2-го года (P = 0,12).

Авторы делают вывод об однозначном превосходстве ПСА в качестве независимого скринингового метода выявления клинически значимого рака простаты по сравнению с пальцевым исследованием прямой кишки. Они поясняют, что с помощью обнаружения патологического уровня ПСА удалось выявить 680 случаев клинически значимого рака простаты, а за счет ненормальных результатов пальцевого исследования – 317 таких случаев и, более того, у 69% из эти участников также имелись ненормальные уровни ПСА. Так что, если считать, что мужчины в любом случае будут сдавать ПСА, добавление к этому анализу пальцевого исследования, по-видимому, нельзя считать полезным с точки зрения выявления клинически значимой патологии.
Исследователи обращают внимание еще на один интересный факт. Как это ни удивительно, но очень многие люди, и даже многие урологи, не осознают, что ведущая профессиональная организация в обсуждаемой области, а именно, Американская урологическая ассоциация, говорит об отсутствии доказательств полезности пальцевого исследования прямой кишки и о том, что это исследование не должно быть основным инструментом скрининга, хотя оно и может принести некоторую дополнительную информацию в качестве вспомогательного теста у мужчин с повышенными уровнями ПСА. Аналогичным образом, Американское онкологическое общество продолжает рекомендовать скрининговое определение ПСА, но при этом не требует проведения пальцевого исследования.

Исходя из данных PLCO, для того, чтобы выявить один случай значимого рака простаты, надо выполнить заметно больше тысячи пальцевых исследований. Конечно, если у пациента одновременно имеются патологические находки по данным пальцевого исследования и повышенный уровень ПСА, шансы на обнаружение значимого рака простаты увеличиваются, но если показания к биопсию определяются на основании одного лишь анализа крови, пальцевое исследование вновь оказывается ненужным.

Тем не менее, авторы делают оговорку, что все их выводы основаны исключительно на материалах исследования PLCO, а это исследование не лишено недостатков. В частности, оно критикуется за отсутствие единой политики в отношении выполнения биопсии после получения положительных результатов скрининга; кроме того, в конце исследования также не проводились биопсии для оценки распространенности заболевания в популяции. Еще одним недостатком является низкий процент участия афроамериканцев.

Комментируя свою позицию, авторы подчеркивают, что они выступают не против скрининга рака простаты как такового, а именно против пальцевого исследования. Более того, сторонники скрининга должны только приветствовать полученные ими результаты, поскольку ранее уже было показано, что пальцевое исследование является препятствием, которое на самом деле мешает мужчинам участвовать в скрининге. Например, по данным одного исследования, больше 40% афроамериканских мужчин сообщили, что опасаются физического и психологического дискомфорта в результате осмотра. Исследователи говорят, что при анализе опубликованной литературы они не обнаружили даже доказательств полезности пальцевого исследования для обнаружения увеличения простаты, оценки тонуса прямой кишки при травмах и во многих других ситуациях, когда оно рутинно проводится. Ранее оно также использовалось с целью скрининга рака ободочной кишки, однако с 2002г. USPSTF более не рекомендует использование этого метода скрининга. 

Авторы уточняют, что в своей работе они не касались ситуаций, когда у пациента уже имеется ранее диагностированный рак простаты, по поводу которого ему уже было проведено хирургическое вмешательство или лучевая терапия, и не ставят под сомнение обоснованность пальцевого исследования в этих ситуациях. Однако они действительно считают, что следует отказаться от этой методики в качестве скрининга или рутинной части обычного медицинского осмотра. С их точки зрения, высокая частота использования этого диагностического метода обусловлена ничем иным, как традицией и доведенной до автоматизма привычкой врачей. Поскольку пальцевое исследование – крайне дискомфортная для большинства мужчин часть врачебного осмотра, не дающая никакой полезной информации, эта практика должна остаться в прошлом.
Как и следовало ожидать, на эту публикацию поступило значительное число негативных комментариев от специалистов из других медицинских центров. В частности, некоторые из них выражали точку зрения о том, что если мужчина принимает решение о прохождении скрининга рака простаты, ему следует выполнить и анализ крови на ПСА, и пальцевое исследование, поскольку все же периодически встречаются ситуации, когда при низком уровне ПСА пальпаторно обнаруживается твердый узел в простате. Еще одно возражение заключалось в том, что, несмотря на то, что авторы статьи приводят убедительные возражения против пальцевого исследования как скринингового метода, их аргументы относятся только к скринингу рака простаты, но не к использованию методики в рамках общего медицинского осмотра в практике семейного врача или других специалистов первичного звена. Это важная часть осмотра мужчин с какими-либо симптомами со стороны мочевыделительной системы, которая, помимо диагностики рака простаты, используется для выявления доброкачественной гиперплазии предстательной железы и оценки состояния других анатомических структур, в частности, дистального отдела прямой кишки и ануса. Кроме того, это очень полезный метод диагностики местных рецидивов у пациентов с повышением ПСА после радикальной простатэктомии или лучевой терапии рака простаты. Наконец, комментаторы говорили об упоминавшихся выше методологических недостатках исследования, в частности, о низкой частоте биопсий у пациентов с отклонениями от нормы по данным пальцевого исследования, и о том, что обсуждаемая методика проста и безопасна. Таким образом, точка зрения о том, что не следует отказываться от пальцевого исследования до получения дополнительной информации по более разнообразным популяциям пациентов, тоже имеет свое обоснование.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 03.11.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 5998
Реклама
Реклама
Реклама
Развернуть блок