Продолжает накапливаться информация о пользе эндоваскулярных методов лечения в остром периоде инсульта
Конечная точка |
Эндоваскулярное лечение + ТАП |
Только ТАП |
Значение P |
Медиана реперфузии через 24 часа (%) |
100 |
37 |
<0,001 |
Ранее неврологическое улучшение на 3 день (%) |
80 |
37 |
0,002 |
Оценка 0-2 по мШР через 90 дней (%) |
71 |
40 |
0,01 |
Комментируя полученные результаты, авторы исследования отмечают, что ключевым фактором, обеспечившим успех их работы, был отбор нужных пациентов, которые имели минимальный объем необратимого повреждения мозговой ткани (менее 70 мл) и которым с наибольшей степенью вероятности могло принести пользу устранение тромба. В EXTEND-IA использовалось КТ-сканирование в перфузионном режиме с использованием нового автоматизированного программного обеспечения, которое значительно облегчало интерпретацию результатов. Вторым таким фактором стало время. С целью минимизации задержки лечения всем пациентам сначала выполнялось стандартное КТ-исследование для верификации ишемического характера инсульта, после чего начиналось введение ТАП, параллельно которому выполнялось перфузионное сканирование, которое также укладывалось в очень сжатые сроки – само проведение исследования занимало около 1 минуты, а интерпретация его результатов – еще 5 минут. В результате медиана времени от появления симптомов до начала введения ТАП в данном исследовании составила 136 минут, медиана времени от получения изображений в перфузионном режиме до начала эндоваскулярного вмешательства (пункции) – 93 минуты, медиана времени от момента появления симптомов до пункции – 210 минут.
По мнению исследователей, исходя из критериев включения в исследование EXTEND-IA, в условиях повседневной клинической практики использованный ими вариант эндоваскулярного лечения сможет принести пользу примерно 10% пациентов с ишемическим инсультом. В среднем, примерно треть пациентов с ишемическим инсультом оказывается в стационаре в те сроки, когда возможно введение ТАП, из них окклюзия крупной артерии имеется примерно у половины. После исключения тех, у кого уже произошло слишком массивное повреждение мозговой ткани, остаются порядка 10% пациентов, но это те 10%, у которых без лечения будет наибольшей вероятность инвалидизации. При применении инвазивной тактики у этих пациентов можно избежать тяжелой инвалидности и обеспечить бытовую самостоятельность.
Проведение исследования EXTEND-IA было спонсировано Национальным советом по здоровью и медицинским исследованиям Австралии.
Второе исследование также изучало применение стент-ретривера Solitaire FR и спонсировалось его производителем – компанией Covidien. Исследование «Solitaire с целью тромбэктомии в качестве первичного эндоваскулярного вмешательства» (Solitaire With the Intention For Thrombectomy as PRIMary Endovascular Treatment, SWIFT PRIME) было проведено у пациентов с острым ишемическим инсультом, у которых имелась подтвержденная окклюзия крупной артерии в бассейне передней циркуляции, которым была проведена тромболитическая терапия. Проведение у таких пациентов эндоваскулярного лечения с применением стент-ретривера Solitaire FR снизило частоту инвалидизации и увеличило долю пациентов, которые через 3 месяца были живы и вели независимое существование.
Магнитуда достигнутого эффекта была впечатляющей. Исходя из полученных данных, на каждые 100 пролеченных пациентов по сравнению с только тромболизисом ТАП у 39 можно рассчитывать на более благоприятные результаты с точки зрения инвалидизации, в том числе 25 человек при долгосрочном наблюдении достигнут функциональной независимости.
Исследование SWIFT PRIME проводилось в 39 клинических центрах в США и Европе. Пациенты включались в том случае, если у них могло быть проведено эндоваскулярное вмешательство с применением устройства для устранения тромба в течение 6 часов после появления симптомов.
В ноябре 2014 года, когда стали доступны результаты исследования MR CLEAN, включение было приостановлено. На тот момент было набрано 196 пациентов, и комитетом по мониторингу данных были обнаружены очевидные различия между группами лечения. Результаты в отношении первичной конечной точки – ей были функциональные исходы через 90 дней – стали известны только 4 февраля, так что в презентации на ISC 2015 фигурировала действительно последняя информация.
В отношении первичной конечной точки исследования SWIFT PRIME было показано достоверное снижение уровня инвалидизации по данным мШР (P = 0,0002). Доля пациентов, которые через 3 месяца остались живы и не имели значительной инвалидности (оценка по мШР 0-2), также значительно увеличилась, что сопровождалось улучшением средней оценки по Шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) через 27 часов.
Конечные точки |
|
Контроль |
Значение P |
Оценка 0-2 по мШР через 90 дней (%) |
60,2 |
35,5 |
0,0008 |
Смертность (%) |
9,2 |
12,4 |
0,50 |
Среднее улучшение оценки по NIHSS через 27 часов (баллы) |
8,5 |
3,9 |
<0,0001 |
Ангиографические результаты были очень хорошими, а именно, успешная реперфузия (оценка 2b/3 по шкале «Тромболизис при инфаркте мозга») была достигнута у 88% пациентов, которые получили лечение с помощью устройства Solitaire.
Результаты в области безопасности были неплохими. Серьезные нежелательные явления имели место у 35,7% участников в группе вмешательства и у 30,9% группы ТАП, и различия между группами не были достоверны (P = 0,54). Клинически значимые внутримозговые кровоизлияния также встречались в двух группах с приблизительно равной частотой, при этом в эндоваскулярной группе эта частота составляла только 1%.
В исследование включались пациенты в возрасте 18-80 лет, имеющие ишемический инсульт, у которых оценка по мШР до инсульта составляла 1 балл и менее, с оценкой по шкале NIHSS при рандомизации 8-29 баллов (медиана – 17 баллов). Все они получили ТАП в пределах 4,5 часов от начала заболевания. Наличие окклюзии крупной артерии подтверждалось с помощью КТ-ангиографии или МРТ-ангиографии. После этого при помощи более продвинутых технологий нейровизуализации исключались пациенты с большими зонами нежизнеспособной мозговой ткани. Вначале это было автоматизированное исследование в перфузионном режиме по протоколу, который был аналогичен применявшемуся в исследовании EXTEND-IA. Однако затем, чтобы в исследовании могло участвовать больше центров, было принято решение перейти на КТ-ангиографию, как и в исследовании ESCAPE, которое будет описано ниже.
Как и в предыдущем исследовании, в SWIFT PRIME реперфузия достигалась достаточно быстро: время от проведения нейровизуализации до пункции составило в этом исследовании 58 минут, а время от появления симптомов до начала использования устройства - 252 минуты.
Авторы исследования делают вывод о том, что стент-ретривер Solitaire обеспечивает возможность высокоэффективного лечения для пациентов с острыми окклюзиями крупных сосудов, которые приводят к острому ишемическому инсульту.
Еще одним таким исследованием стал канадский проект «Эндоваскулярное лечение при маленьком очаге и проксимальной окклюзии в передней циркуляции с акцентом на минимизацию временных затрат от КТ до реканализации» (Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion with Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times, ESCAPE) , результаты которого одновременно с презентацией на конференции ISC 2015 11 февраля были также опубликованы онлайн в журнале New England Journal of Medicine. В данном исследовании удалось показать 25% абсолютное преимущество эндоваскулярного лечения с точки зрения количества пациентов, которые достигают функциональной независимости, то есть, возможности вести независимое существование или продолжать работать для более молодых больных.
В этом исследовании 3 фазы 316 пациентов с ишемическим инсультом вследствие окклюзии крупной артерии были рандомизированы в группы стандартного лечения, включавшего введение ТАП по показаниям, или стандартного лечения и эндоваскулярного вмешательства. Протоколом не оговаривалось применение каких-то определенных устройств, но по факту у 86% пациентов использовались извлекаемые стенты. Для исключения пациентов с большим объемом инфаркта или плохим коллатеральным кровоснабжением использовалась многофазная компьютерная томографическая ангиография. В эндоваскулярной группе медиана времени от проведения КТ до достижения реперфузии составила 84 минуты.
Первичная конечная точка – анализ динамики результата по мШР – продемонстрировала пользу эндоваскулярного лечения со значением отношения шансов 2,6 (95% доверительный интервал, 1,7 – 3,8). Кроме того, в эндоваскулярной группе достоверно больше пациентов достигли хорошего функционального результата (оценка по мШР через 90 дней 0-2) и была значительно ниже смертность.
Конечная точка |
Эндоваскулярное лечение |
Контроль |
Значение P |
Оценка 0-2 по мШР через 90 дней (%) |
53,0 |
29,3 |
<0,001 |
Смертность (%) |
10,4 |
19,0 |
0,04 |
В качестве определявших успешность исследования его авторы также выделяли такие факторы, как отбор пациентов с наибольшей вероятностью пользы от вмешательства, сжатые сроки лечения и использование новейших технологий эндоваскулярного вмешательства. В то же время, они отметили, что в исследовании ESCAPE применялся менее специфичный метод отбора пациентов, чем в описанных выше EXTEND-IA и SWIFT-PRIME. КТ-ангиография не столь специфична, как перфузионное сканирование, но она отличается высокой чувствительностью. На практике это означало, что наряду с пациентами с высокой вероятностью пользы от вмешательства могло быть включено немного участников, у которых эта вероятность была не столь велика. Тем не менее, проведение КТ-ангиографии сопряжено с меньшими временными затратами, чем исследование перфузии.
Еще одним отличием исследования ESCAPE от двух предыдущих работ стала возможность включения пациентов на сроках до 12 часов с момента появления симптомов. Несмотря на то, что на поздних сроках – позже 6 часов – было включено лишь 49 пациентов, и в этой подгруппе результаты не были достоверными, в количественном выражении величина эффекта у них была такой же, как и у тех, кто получил лечение раньше, что заставляет предположить полезность эндоваскулярного вмешательства и при относительно позднем поступлении больных. Разумеется, причиной включения столь малого числа пациентов на поздних сроках стала существенно меньшая вероятность обнаружения у них признаков наличия жизнеспособной мозговой ткани по данным нейровизуализации. Тем не менее, если потенциально жизнеспособная ткань имеется, то эндоваскулярное лечение работает у них не хуже, чем у пациентов с более ранними сроками от начала заболевания.
Что касается потенциальной применимости результатов в стране, где проводилось исследование, то расчеты показывают следующее. Ежегодно в Канаде случается 62 000 инсультов, из которых 85% являются ишемическими. Примерно треть этих случаев вызвана окклюзией крупной артерии. Таким образом, потенциально в год кандидатами на новое лечение могут стать от 10 до 12 тысяч канадцев, а в США эта цифра будет примерно в 10 раз больше.
Тем не менее, вполне возможно, что эти пациенты столкнутся с проблемой доступности такого лечения, поскольку возможность оказания этого вида помощи зависит не только от доступности самой технологии эндоваскулярного лечения, но и от подготовки персонала, осуществляющего нейровизуализацию, а также от налаженности контактов между необходимыми специалистами. Тем не менее, все 11 центров, которые участвовали в исследовании в Канаде, готовы проведению такого лечения в массовом порядке уже сейчас.