Продолжает накапливаться информация о пользе эндоваскулярных методов лечения в остром периоде инсульта

На проводившейся 11-13 февраля 2015г. в г. Нэшвиль (Теннесси) международной конференции по проблемам инсульта (International Stroke Conference, ISC) были представлены результаты сразу трех новых исследований, посвященных применению эндоваскулярных методов лечения в остром периоде инсульта, которые, как и недавно опубликованное исследование MR CLEAN, впервые показали преимущество инвазивной тактики. 

Известно, что до недавнего времени в исследованиях эндоваскулярных методов лечения при остром инсульте не удавалось показать преимуществ этого подхода. В последних исследованиях эту ситуацию удалось изменить за счет отбора пациентов с помощью новейших методик нейровизуализации, использования последних поколений устройств и выполнения вмешательств в более ранние сроки. Ожидается, что, взятые вместе, эти исследования произведут революцию в практике лечения ишемического инсульта, вызванного прекращением кровотока в одной из основных церебральных артерий. У таких пациентов нередко бывает недостаточной эффективность системного тромболизиса, поскольку размеры обтурирующего сосуд тромба слишком велики, чтобы его удалось полностью растворить с помощью тканевого активатора плазминогена (ТАП). 

Дополнительная информация: Опубликовано первое исследование, которое показало преимущество инвазивной тактики при инсульте

Первое из этих исследований называлось «Продление сроков тромболизиса при неотложных состояниях с неврологическим дефицитом – интраартериальная ветвь» (Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits–Intra-arterial, EXTEND-IA) и одновременно с презентацией на конференции было опубликовано онлайн 11 февраля в журнале New England Journal of Medicine.

В нем было показано, что эндоваскулярное лечение с использованием стент-ретривера Solitaire улучшает степень реперфузии, раннее неврологическое восстановление и функциональные результаты у пациентов с ишемическим инсультом, вызванном закупоркой проксимальной церебральной артерии.

В исследование EXTEND-IA планировалось рандомизировать 100 пациентов с ишемическим инсультом в пределах 4,5 часов от появления симптомов. Изучавшиеся варианты лечения включали в себя тромболитическую терапию ТАП или сочетание ТАП и эндоваскулярной тромбэктомии с помощью стент-ретривера Solitaire FR (производитель Covidien). У всех пациентов была окклюзия внутренней сонной или средней мозговой артерии и признаки наличия жизнеспособной мозговой ткани с объемом зоны ишемического поражения менее 70 мл при КТ с исследованием перфузии. 

Дополнительная информация: Опубликован новый гайдлайн AHA/ASA, посвященный первичной профилактике инсультов

Исследование было остановлено после включения 70 пациентов в связи с наличием явного преимущества в группе эндоваскулярного лечения. Это касалось обеих первичных конечных точек – процента ишемизированной зоны, в которой через 24 часа наблюдалась реперфузия, и раннего неврологического улучшения (которое определялось как снижение оценки по Шкале инсульта Национального института здоровья на 8 баллов и больше или оценка 0 или 1 на 3 день. Кроме того, в эндоваскулярной группе наблюдалось значительное улучшение по ключевой вторичной конечной точке – достижению хорошего функционального результата (оценка 0-2 по модифицированной шкале Рэнкина [мШР]).

Конечная точка	Эндоваскулярное лечение + ТАП	Только ТАП	Значение P
Медиана реперфузии через 24 часа (%)	100	37	<0,001
Ранее неврологическое улучшение на 3 день (%)	80	37	0,002
Оценка 0-2 по мШР через  90 дней (%)	71	40	0,01

Достоверных различий по частоте смерти и клинически выраженных внутримозговых кровоизлияний между группами не было.

Комментируя полученные результаты, авторы исследования отмечают, что ключевым фактором, обеспечившим успех их работы, был отбор нужных пациентов, которые имели минимальный объем необратимого повреждения мозговой ткани (менее 70 мл) и которым с наибольшей степенью вероятности могло принести пользу устранение тромба. В EXTEND-IA использовалось КТ-сканирование в перфузионном режиме с использованием нового автоматизированного программного обеспечения, которое значительно облегчало интерпретацию результатов. Вторым таким фактором стало время. С целью минимизации задержки лечения всем пациентам сначала выполнялось стандартное КТ-исследование для верификации ишемического характера инсульта, после чего начиналось введение ТАП, параллельно которому выполнялось перфузионное сканирование, которое также укладывалось в очень сжатые сроки – само проведение исследования занимало около 1 минуты, а интерпретация его результатов – еще 5 минут. В результате медиана времени от появления симптомов до начала введения ТАП в данном исследовании составила 136 минут, медиана времени от получения изображений в перфузионном режиме до начала эндоваскулярного вмешательства (пункции) – 93 минуты, медиана времени от момента появления симптомов до пункции – 210 минут.

По мнению исследователей, исходя из критериев включения в исследование EXTEND-IA, в условиях повседневной клинической практики использованный ими вариант эндоваскулярного лечения сможет принести пользу примерно 10% пациентов с ишемическим инсультом. В среднем, примерно треть пациентов с ишемическим инсультом оказывается в стационаре в те сроки, когда возможно введение ТАП, из них окклюзия крупной артерии имеется примерно у половины. После исключения тех, у кого уже произошло слишком массивное повреждение мозговой ткани, остаются порядка 10% пациентов, но это те 10%, у которых без лечения будет наибольшей вероятность инвалидизации. При применении инвазивной тактики у этих пациентов можно избежать тяжелой инвалидности и обеспечить бытовую самостоятельность.

Проведение исследования EXTEND-IA было спонсировано Национальным советом по здоровью и медицинским исследованиям Австралии.

Второе исследование также изучало применение стент-ретривера Solitaire FR и спонсировалось его производителем – компанией Covidien. Исследование «Solitaire с целью тромбэктомии в качестве первичного эндоваскулярного вмешательства» (Solitaire With the Intention For Thrombectomy as PRIMary Endovascular Treatment, SWIFT PRIME) было проведено у пациентов с острым ишемическим инсультом, у которых имелась подтвержденная окклюзия крупной артерии в бассейне передней циркуляции, которым была проведена тромболитическая терапия. Проведение у таких пациентов эндоваскулярного лечения с применением стент-ретривера Solitaire FR снизило частоту инвалидизации и увеличило долю пациентов, которые через 3 месяца были живы и вели независимое существование.

Дополнительная информация: Компьютерная томография может предсказать риск инсульта у пациентов с ТИА

Магнитуда достигнутого эффекта была впечатляющей. Исходя из полученных данных, на каждые 100 пролеченных пациентов по сравнению с только тромболизисом ТАП у 39 можно рассчитывать на более благоприятные результаты с точки зрения инвалидизации, в том числе 25 человек при долгосрочном наблюдении достигнут функциональной независимости. 

Исследование SWIFT PRIME проводилось в 39 клинических центрах в США и Европе. Пациенты включались в том случае, если у них могло быть проведено эндоваскулярное вмешательство с применением устройства для устранения тромба в течение 6 часов после появления симптомов. 

В ноябре 2014 года, когда стали доступны результаты исследования MR CLEAN, включение было приостановлено. На тот момент было набрано 196 пациентов, и комитетом по мониторингу данных были обнаружены очевидные различия между группами лечения. Результаты в отношении первичной конечной точки – ей были функциональные исходы через 90 дней – стали известны только 4 февраля, так что в презентации на ISC 2015 фигурировала действительно последняя информация.

В отношении первичной конечной точки исследования SWIFT PRIME было показано достоверное снижение уровня инвалидизации по данным мШР (P = 0,0002). Доля пациентов, которые через 3 месяца остались живы и не имели значительной инвалидности (оценка по мШР 0-2), также значительно увеличилась, что сопровождалось улучшением средней оценки по Шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) через 27 часов.

Польза была получена во всех подгруппах – у более молодых и более старых пациентов, с малым или умеренным объемом очага, на более ранних или более поздних сроках от начала заболевания, с разной оценкой по NIHSS – и магнитуда полезного действия была примерно одинаковой. 

Ангиографические результаты были очень хорошими, а именно, успешная реперфузия (оценка 2b/3 по шкале «Тромболизис при инфаркте мозга») была достигнута у 88% пациентов, которые получили лечение с помощью устройства Solitaire.

Результаты в области безопасности были неплохими. Серьезные нежелательные явления имели место у 35,7% участников в группе вмешательства и у 30,9% группы ТАП, и различия между группами не были достоверны (P = 0,54). Клинически значимые внутримозговые кровоизлияния также встречались в двух группах с приблизительно равной частотой, при этом в эндоваскулярной группе эта частота составляла только 1%.

В исследование включались пациенты в возрасте 18-80 лет, имеющие ишемический инсульт, у которых оценка по мШР до инсульта составляла 1 балл и менее, с оценкой по шкале NIHSS при рандомизации 8-29 баллов (медиана – 17 баллов). Все они получили ТАП в пределах 4,5 часов от начала заболевания. Наличие окклюзии крупной артерии подтверждалось с помощью КТ-ангиографии или МРТ-ангиографии. После этого при помощи более продвинутых технологий нейровизуализации исключались пациенты с большими зонами нежизнеспособной мозговой ткани. Вначале это было автоматизированное исследование в перфузионном режиме по протоколу, который был аналогичен применявшемуся в исследовании EXTEND-IA. Однако затем, чтобы в исследовании могло участвовать больше центров, было принято решение перейти на КТ-ангиографию, как и в исследовании ESCAPE, которое будет описано ниже.

Как и в предыдущем исследовании, в SWIFT PRIME реперфузия достигалась достаточно быстро: время от проведения нейровизуализации до пункции составило в этом исследовании 58 минут, а время от появления симптомов до начала использования устройства - 252 минуты.

Авторы исследования делают вывод о том, что стент-ретривер Solitaire обеспечивает возможность высокоэффективного лечения для пациентов с острыми окклюзиями крупных сосудов, которые приводят к острому ишемическому инсульту. 

Еще одним таким исследованием стал канадский проект «Эндоваскулярное лечение при маленьком очаге и проксимальной окклюзии в передней циркуляции с акцентом на минимизацию временных затрат от КТ до реканализации» (Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion with Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times, ESCAPE) , результаты которого одновременно с презентацией на конференции ISC 2015 11 февраля были также опубликованы онлайн в журнале New England Journal of Medicine. В данном исследовании удалось показать 25% абсолютное преимущество эндоваскулярного лечения с точки зрения количества пациентов, которые достигают функциональной независимости, то есть, возможности вести независимое существование или продолжать работать для более молодых больных.

В этом исследовании 3 фазы 316 пациентов с ишемическим инсультом вследствие окклюзии крупной артерии были рандомизированы в группы стандартного лечения, включавшего введение ТАП по показаниям, или стандартного лечения и эндоваскулярного вмешательства. Протоколом не оговаривалось применение каких-то определенных устройств, но по факту у 86% пациентов использовались извлекаемые стенты. Для исключения пациентов с большим объемом инфаркта или плохим коллатеральным кровоснабжением использовалась многофазная компьютерная томографическая ангиография. В эндоваскулярной группе медиана времени от проведения КТ до достижения реперфузии составила 84 минуты.

Первичная конечная точка – анализ динамики результата по мШР – продемонстрировала пользу эндоваскулярного лечения со значением отношения шансов 2,6 (95% доверительный интервал, 1,7 – 3,8). Кроме того, в эндоваскулярной группе достоверно больше пациентов достигли хорошего функционального результата (оценка по мШР через 90 дней 0-2) и была значительно ниже смертность.

Конечная точка	Эндоваскулярное лечение	Контроль	Значение P
Оценка 0-2 по мШР через 90 дней (%)	53,0	29,3	<0,001
Смертность (%)	10,4	19,0	0,04

Клинически значимое внутримозговое кровоизлияние имело место у 3,6% пациентов в группе вмешательства и у 2,7% в контрольной группе.

В качестве определявших успешность исследования его авторы также выделяли такие факторы, как отбор пациентов с наибольшей вероятностью пользы от вмешательства, сжатые сроки лечения и использование новейших технологий эндоваскулярного вмешательства. В то же время, они отметили, что в исследовании ESCAPE применялся менее специфичный метод отбора пациентов, чем в описанных выше EXTEND-IA и SWIFT-PRIME. КТ-ангиография не столь специфична, как перфузионное сканирование, но она отличается высокой чувствительностью. На практике это означало, что наряду с пациентами с высокой вероятностью пользы от вмешательства могло быть включено немного участников, у которых эта вероятность была не столь велика. Тем не менее, проведение КТ-ангиографии сопряжено с меньшими временными затратами, чем исследование перфузии.

Еще одним отличием исследования ESCAPE от двух предыдущих работ стала возможность включения пациентов на сроках до 12 часов с момента появления симптомов. Несмотря на то, что на поздних сроках – позже 6 часов – было включено лишь 49 пациентов, и в этой подгруппе результаты не были достоверными, в количественном выражении величина эффекта у них была такой же, как и у тех, кто получил лечение раньше, что заставляет предположить полезность эндоваскулярного вмешательства и при относительно позднем поступлении больных. Разумеется, причиной включения столь малого числа пациентов на поздних сроках стала существенно меньшая вероятность обнаружения у них признаков наличия жизнеспособной мозговой ткани по данным нейровизуализации. Тем не менее, если потенциально жизнеспособная ткань имеется, то эндоваскулярное лечение работает у них не хуже, чем у пациентов с более ранними сроками от начала заболевания.

Что касается потенциальной применимости результатов в стране, где проводилось исследование, то расчеты показывают следующее. Ежегодно в Канаде случается 62 000 инсультов, из которых 85% являются ишемическими. Примерно треть этих случаев вызвана окклюзией крупной артерии. Таким образом, потенциально в год кандидатами на новое лечение могут стать от 10 до 12 тысяч канадцев, а в США эта цифра будет примерно в 10 раз больше.

Тем не менее, вполне возможно, что эти пациенты столкнутся с проблемой доступности такого лечения, поскольку возможность оказания этого вида помощи зависит не только от доступности самой технологии эндоваскулярного лечения, но и от подготовки персонала, осуществляющего нейровизуализацию, а также от налаженности контактов между необходимыми специалистами. Тем не менее, все 11 центров, которые участвовали в исследовании в Канаде, готовы проведению такого лечения в массовом порядке уже сейчас.

Источники [1,2,3]