Реклама
Реклама
Реклама

Инвазивное лечение инсульта. Влияние метода анестезии на результат

На проводившейся в г.Нэшвиль (Теннесси) международной конференции по проблемам инсульта (International Stroke Conference, ISC) были представлены новые результаты ранее опубликованного исследования MR CLEAN, в котором впервые удалось продемонстрировать преимущество инвазивной тактики у определенных пациентов в остром периоде инсульта. Проведенный анализ подгрупп показал, что у тех пациентов, кому эндоваскулярное удаление тромба выполнялось с использованием местной анестезии, результаты лечения были значительно лучше, чем при применении общей анестезии. Те пациенты, у которых операция проводилась с местной анестезией, с большей вероятностью пришли к хорошим функциональным результатам и имели более низкую частоту инвалидизации по сравнению с группой консервативного лечения, а те, у кого использовалась общая анестезия, практически не показали никаких преимуществ по сравнению с только медикаментозным лечением, то есть, по сути, у них не было тех положительных результатов, которые были показаны в общей популяции исследования. 


Основные результаты исследования MR CLEAN («Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование эндоваскулярного лечения острого ишемического инсульта в Нидерландах», Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands) были опубликованы 17 декабря 2014 г. в журнале New England Journal of Medicine и показали, что пациенты с острым ишемическим инсультом с наличием окклюзии крупной церебральной артерии (чаще всего после проведенного тромболизиса) имели меньшую степень инвалидизации при выполнении эндоваскулярного вмешательства по сравнению с консервативной тактикой. Первичная конечная точка – отношение шансов достижения более низкой оценки по модифицированной шкале Рэнкина (мШР) через 90 дней – составила после вмешательства 1,67. Кроме того, пациенты из инвазивной группы имели в два раза боолее высокую вероятность (отношение шансов, 2,0) достижения функциональной независимости (оценка по мШР 0-2), чем те, кому выполнялся только тромболизис. 

При этом имеются литературные данные, указывающие на то, что подобные эндоваскулярные вмешательства дают лучшие результаты, если они не проводятся под общей анестезией, так что исследовательская группа MR CLEAN приняла решение уточнить этот вопрос на своем материале.

Из 216 пациентов, которым в исследовании MR CLEAN были выполнены эндоваскулярные вмешательства, у 79 проводилась общая анестезия, а у 137 процедура была выполнена без ее применения. У 6 пациентов имел место переход между этими подгруппами, то есть, вмешательство было начато в условиях местной анестезии, но впоследствии пришлось перейти на общую. В целом, выбор варианта анестезии зависел от политики, принятой в том или ином участвующем центре, поскольку протокол исследования MR CLEAN оставлял это решение на выбор конкретных исполнителей. Результаты анализа показали, что те пациенты, которые не получили общую анестезию, имели в два раза более высокую вероятность более низкой степени инвалидизации через 90 дней по сравнению с отсутствием эндоваскулярного лечения. Также в этой подгруппе была в три раза выше вероятность достижения функциональной независимости, т.е., оценки по мШР 0-2 балла. В то же время, в подгруппе, в которой вмешательство проводилось с общей анестезией, не удалось показать практически никаких преимуществ по сравнению с консервативной тактикой. 

Вероятность снижения инвалидизации/ функциональной независимости после эндоваскулярного вмешательства 

Конечная точка

Отношение шансов без использования общей анестезии (95% доверительный интервал)

Отношение шансов с общей анестезией (95% доверительный интервал)

Уменьшение инвалидизации (анализ  изменения оценки по мШР)

2,13 (1,46 - 3,11)

1,09 (0,69 - 1,71)

Функциональная независимость (оценка по мШР 0 - 2)

2,79 (1,70 - 4,59)

1,09 (0,56 - 2,12)


Частота изучавшихся конечных точек безопасности и основных осложнений между подгруппами не различалась.

Полученные различия нельзя объяснить тем, что общая анестезия могла использоваться у исходно более тяжелых пациентов, поскольку до лечения в подгруппах не различалась оценка по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS), что указывает на аналогичное исходное клиническое состояние. Кроме того, во многих участвовавших в исследовании больницах выбор метода анестезии определялся исключительно принятым в учреждении протоколом. 


Что касается другой гипотезы – что наблюдаемые различия были обусловлены временной задержкой лечения, например, из-за необходимости вызвать анестезиолога – в реальности те пациенты, кому вмешательство выполнялось с общей анестезией, действительно ждали процедуры несколько дольше (время от рандомизации до начала вмешательства составило у них 64 минуты, а при местной анестезии этот показатель составил 50 минут), однако время до достижения собственно реперфузии в этих двух подгруппах достоверно не различалось.

Среди других возможных гипотез, которые выдвигались комментаторами этого сообщения, назывались более низкое артериальное давление и, как следствие, гипоперфузия мозга при общей анестезии и повышенный риск пневмонии вследствие интубации.

рекомендуемая литература

Для правильной интерпретации этих данных следует учитывать, что выделенные подгруппы не были сформированы с помощью рандомизации, и полученные результаты могли быть обусловлены действием множества неучтенных факторов, таких как отбор пациентов для того или иного варианта анестезии, конкретная техника проведения анестезии, использованный анестетик и сопутствующие заболевания пациентов. С одной стороны, учитывая наличие подтверждающих полученные результаты литературных данных , ряд участвовавших в исследовании центров сейчас пытается, по возможности, избегать использования общей анестезии при подобных операциях. С другой стороны, другие центры продолжают придерживаться прежней тактики, объясняя это сложностью выполнения таких вмешательств у бодрствующих пациентов, которые далеко не всегда способны достаточно долго спокойно лежать в одной позе, тогда седация позволяет, наоборот, сократить длительность вмешательства. 

В целом, обсервационные данные действительно обычно не становятся основанием для радикального изменения принятой тактики, так что, видимо, в ближайшее время политика в отношении типа анестезии при эндоваскулярном лечении острого инсульта в разных центрах будет оставаться различной.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 05.04.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 1071
Реклама
Реклама
Реклама