Реклама
Реклама
Реклама

Тромболизис при инсульте у пациентов, получающих новые оральные антикоагулянты

Вопрос о том, что следует предпринимать в ситуации, если у пациента, принимающего один из так называемых новых оральных антикоагулянтов (НОАК), все же развивается острый ишемический инсульт, пока еще относится к числу «белых пятен» современной науки. В действующих на данный момент рекомендациях Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации по изучению инсульта (AHA/ASA) утверждается, что применение внутривенных тромболитиков у пациентов, которые принимают прямые ингибиторы тромбина или прямые ингибиторы Xa фактора, может быть вредным и потому не рекомендуется. В документе также сказано, что для проведения тромболизиса пациент на НОАК должен иметь нормальные результаты чувствительных лабораторных тестов, или де-факто должен отсутствовать прием препарата в последние 48 часов. Тем не менее, данные рекомендации были основаны только на теоретических соображениях: клинические данные по этой ситуации отсутствуют, поскольку во всех основных исследованиях с НОАК в контексте профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ROCKET-AF, RELY, ARISTOTLE, ENGAGE-AF) исключались пациенты со свежими инсультами (в последние 14 дней).


Теперь в этой области начинают появляться первые клинические данные, и они обнадеживают. На проходившей 17-19 апреля в г.Глазго (Шотландия) конференции Европейской организации по изучению инсульта (ESO) были представлены результаты выполненного швейцарской исследовательской группой анализа, который показал отсутствие значимого повышения риска внутричерепных кровоизлияний у пациентов на новых оральных антикоагулянтах (НОАК), которым в остром периоде ишемического инсульта проводились тромболитическая терапия, эндоваскулярные вмешательства или их сочетания. Для этого исследования были проанализированы данные из 25 клинических центров, осуществляющих лечение острого инсульта, по пациентам, которые получили реперфузионную терапию на фоне приема одного из НОАК (последний прием менее чем за 48 часов).

В общей сложности в исследование вошли 78 пациентов, которые принимали НОАК, 441 на антагонистах витамина К и 8938 человек без антикоагулянтной терапии в анамнезе. Во всех трех этих когортах чаще проводился тромболизис, чем эндоваскулярные вмешательства и сочетания этих методик. Анализ исходных характеристик показал, что принимавшие оральные антикоагулянты пациенты были старше и имели большую тяжесть инсульта по сравнению с теми, кто не принимал антикоагулянты. В подгруппе пациентов на НОАК половина участников приняла последнюю дозу в пределах 12 часов, а 38% - за 13-24 часа до начала реперфузии. Первичные конечные точки представляли собой конечные точки безопасности и включали частоту развития любого внутричерепного кровоизлияния (ВЧК), клинически манифестного ВЧК по классификациям Второго Европейского и Австрало-Азиатского исследования острого инсульта (European-Australasian Acute Stroke Study II, ECASS-II) или Национального института неврологических расстройств и инсульта (NINDS) и смертность в течение 3 месяцев.


Полученные результаты не наводят на мысль о худших исходах у пациентов на новых оральных антикоагулянтах по сравнению с теми, кто не получал никакой антикоагулянтной терапии.

Таблица 1. Конечные точки безопасности

Конечная точка

НОАК (%)

Антагонисты витамина К  (%)

Без антикоагулянтов (%)

Любое ВЧК

18

26

17

Клинически манифестное ВЧК: по определению ECASS II

2,6

6,5

5,0

Клинически манифестное ВЧК: по определению NINDS

3,9

9,3

7,2

Смертность в течение 3 мес

23

27

14


Таблица 2. Вторичные конечные точки: неврологические результаты

Конечная точка

НОАК (%)

Антагонисты витамина К  (%)

Без антикоагулянтов (%)

Оценка по NIHSS через 24 часа

9

8

5

Значительное неврологическое улучшение

31,2

31,6

28,7

Благоприятный клинический исход (оценка 0-2 по мШР) через 3 месяца

40,5

39,5

56,3

мШР= модифицированная шкала Рэнкина; NIHSS = шкала инсульта Национального института здоровья.


При подборе по показателю склонности эти результаты существенно не изменились. Отдельный анализ подгруппы пациентов, которые получили фибринолитические препараты, также не изменил результаты по сравнению с общей группой, где также использовались внутрисосудистые вмешательства и их сочетания с тромболизисом.

Дополнительный анализ результатов в зависимости от значения международного нормализованного отношения (МНО) у тех, кто принимал антагонисты витамина К, показал, что при значениях МНО более 1,7 частота клинически выраженных ВЧК по определению ECASS II была выше, чем у пациентов с МНО менее 1,7.

У 24 пациентов, которые принимали ривароксабан, выбор между тромболизисом и эндоваскулярным вмешательством был основан на результатах калиброванного анализа анти-фактор Xa-активности. В результате 21 пациенту был проведен тромболизис: у них всех уровни анти-фактор Xa в плазме были ниже 100 нг/мл (в среднем 21 нг/мл). Трем пациентам с уровнем анти-фактор Xa более 100 нг/мл было выполнено внутрисосудистое вмешательство без тромболизиса. Ни у одного из этих 24 пациентов не произошло клинически выраженного ВЧК.

Комментируя полученные данные, авторы анализа отмечают, что в этой области необходимы дальнейшие проспективные исследования, в том числе по изучению влияния определенных коагулологических тестов. Тем не менее, они считают, что уже сейчас можно предположить, что тромболизис, равно как и внутриартериальные вмешательства у пациентов на новых оральных антикоагулянтах обладают примерно таким же профилем безопасности, как и при приеме антагонистов витамина К в субтерапевтических дозах, и даже при отсутствии какой-либо антикоагулянтной терапии. В дальнейшем эта исследовательская группа планирует проведение многоцентрового регистрового исследования по изучению НОАК у пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультом.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 12.05.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 5147
Реклама
Реклама
Реклама