Реклама
Реклама
Реклама

PRAGUE-16: Прямая тромбэктомия при инсульте

На проходившем 2016г. в Риме (Италия) ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) были представлены результаты небольшого регистрового исследования с участием 103 пациентов, которые оказались в стационаре в ранние сроки после развития обширного инсульта. Оказалось, что проведение у таких пациентов катетерной тромбэктомии в условиях кардиологической рентгеноперационной без предшествующего введения тромболитиков дает такие же хорошие результаты, как и у тех пациентов, у которых был проведен тромболизис. Примерно у 40% пациентов в каждой из групп через 90 дней были зафиксированы хорошие функциональные результаты. В данной работе наличие показаний для тромбэктомии подтверждали нейрохирурги, однако вмешательство проводили интервенционные кардиологи или рентгенохирурги.

Это пилотное исследование, проведенное группой исследователей из Карлова Университета (Прага, Чехия) и получившее название PRAGUE-16,  показало принципиальную выполнимость и достаточную безопасность такого вмешательства, выполняемого в условиях тесной кооперации между кардиологами, неврологами и радиологами. По мнению авторов, результаты этой работы позволяют рассматривать возможность прямой катетерной тромбэктомии у пациентов с противопоказаниями к тромболизису или при очень коротком интервале от получения результатов компьютерной томографии (КТ) до пункции. Тем не менее, следует понимать, что эти предварительные результаты необходимо подтвердить в рандомизированном исследовании.

Целью исследования PRAGUE-16 было получение ответа на вопрос, выполнима ли катетерная тромбэктомия силами кардиологической службы, при отсутствии неврологов, а также без тромболизиса. И в Европе, и в Северной Америке эта процедура доступна далеко не повсеместно, что связано с недостатком квалифицированных нейрорадиологов. Поскольку интервенционных кардиологов значительно больше, чем интервенционных нейрорадиологов, логично предположить, что быстрее и проще в течение нескольких месяцев или года обучить интервенционного кардиолога выполнению этой конкретной процедуры, чем готовить «с нуля» интервенционного нейрорадиолога, что занимает 7 лет. Обсуждаемое исследование позволило предположить, что этот тип вмешательств выполним в тех же самых условиях, в которых сейчас оказывается помощь пациентам с острым инфарктом миокарда. Еще один потенциальный плюс в привлечении кардиологической службы заключается в том, что кардиологи в течение многих лет отрабатывали логистику помощи пациентам с острым инфарктом миокарда, и умеют избегать факторов, которые могут приводить к задержкам. Возможно, применение наработанных в кардиологических отделениях алгоритмов у пациентов с инсультом улучшит результаты и при этих сосудистых катастрофах.

На данный момент имеется пять рандомизированных исследований – REVASCAT, SWIFT PRIME, MR CLEAN, ESCAPE и EXTEND-IA (все они были опубликованы в журнале New England Journal of Medicine) – которые все показали, что при инсульте тромбэктомия превосходит один только тромболизис. Исходя из результатов этих исследований, новые международные рекомендации предполагают проведение тромболизиса перед интервенционным лечением, однако на данный момент сравнительных данных о тромбэктомии с предварительным введением тромболитика или без него не существует.

Используя регистровые данные, исследователи идентифицировали 73 пациента с инсультом, которым была выполнена прямая катетерная тромбэктомия, и 30 пациентов с инсультом, которым перед переводом в рентгеноперационную предварительно вводился тромболитик. 

У всех пациентов был диагностирован острый ишемический инсульт, тяжесть которого можно было классифицировать как умеренную или тяжелую (оценка по шкале инсульта Национального института здоровья [NIHSS] ≥6 баллов),  при этом до инсульта у них не было никаких неврологических нарушений (оценка 0-1 балл по модифицированной шкале Рэнкина [мШР]). Все пациенты были госпитализированы в пределах 6 часов от появления симптомов. По данным выполненной при поступлении компьютерной томографии (КТ) у пациентов отмечалась окклюзия крупной артерии, но не было обширной зоны ишемии. Показания к проведению катетерной тромбэктомии с предшествующим тромболизисом или без него определял невролог; вмешательство выполнялось в пределах часа после проведения КТ.

Поскольку речь идет о регистровом исследовании, прямое сравнение результатов в двух группах невозможно, тем не менее, эта работа показала принципиальную выполнимость и достаточную безопасность прямой тромбэктомии у этой категории пациентов с инсультом.


Результаты лечения у пациентов с инсультом при прямой тромбэктомии или тромбэктомии после тромболизиса


Конечная точка

Прямая катетерная тромбэктомия (n=73)

Тромболизис + катетерная тромбэктомия (n=30)

Хороший функциональный результат (оценка по мШР 0–2 через 90 дней), %

39

43

Клинически манифестное внутричерепное кровоизлияние (увеличение оценки по NIHSS на >3 баллов), %

12

10

Осложнения, связанные с вмешательством (САК, перфорация или диссекция сосуда, клинически манифестный тромбоз стента в пределах 24 часов, каротидно-кавернозная фистула, эмболии в другие бассейны), %

10

17

Ангиографический успех (оценка 2b–3 по TICI в конце процедуры), %

71

85

Среднее время от появления симптомов до КТ, мин

105

73

Среднее время от КТ до пункции, мин

42

115


мШР = модифицированная шкала Рэнкина; NIHSS = шкала инсульта Национального института здоровья; САК = субарахноидальное кровоизлияние; TICI= «Тромболизис при инфаркте мозга» (Thrombolysis in Cerebral Infarction); КТ = компьютерная томография
На данный момент принятая в США практика заключается в том, что данное вмешательство выполняют нейрохирурги или рентгенохирурги, в то время как в Европе его выполняют рентгенохирурги в 90-95% случаев, а кардиологи, неврологи и нейрохирурги бывают задействованы очень редко. При этом имеется серьезная проблема недостатка достаточно квалифицированных специалистов, которые могут выполнить данное вмешательство, при том, что, как мы теперь знаем из пяти вышеперечисленных клинических исследований, оно нередко обладает драматической эффективностью и должно быть выполнено всем пациентам с обширными ишемическими инсультами, которые поступают в стационар в достаточно ранние сроки.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 29.09.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 2141
Реклама
Реклама
Реклама