Реклама
Реклама
Реклама

Ишемический инсульт. Двойная или тройная антиагрегантная терапия?

Как показало исследование TARDIS, результаты которого были представлены на проходившей в Хьюстоне (Техас) Международной конференции по проблемам инсульта (International Stroke Conference, ISC), у пациентов после недавно перенесенного ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) тройной антиагрегантной терапии не удалось превзойти двойную.  Действующие в настоящий момент клинические рекомендации предлагают назначать таким пациентам с целью профилактики повторных цереброваскулярных событий комбинацию аспирин/дипиридамол или монотерапию клопидогрелом, и полученные сейчас результаты подтвердили правильность такого подхода. Несмотря на то, что на фоне комбинации всех трех антиагрегантов наметилась тенденция в сторону снижения частоты повторных церебральных ишемических эпизодов, у пациентов из этой группы также отмечался повышенный риск больших кровотечений, что привело к нейтральному значению суммарной клинической пользы.

Известно, что в течение ближайших дней или недель после перенесенного ишемического инсульта или ТИА у пациентов отмечается повышенный риск повторных событий такого рода, так что группа ученых из Ноттингемского университета (Великобритания) решила проверить, нельзя ли снизить этот риск, назначив пациенту все три рекомендуемых в настоящее время для вторичной профилактики инсульта антиагреганта. Проведение исследования TARDIS было спонсировано Британским кардиологическим фондом и Национальным институтом медицинских исследований Великобритании. В него включались пациенты в течение 48 часов после ишемического инсульта или ТИА некардиоэмболического происхождения. Участников рандомизировали на группы интенсивной антитромбоцитарной терапии (аспирин+клопидогрел+дипиридамол) и группы лечения в соответствии с рекомендациями (только клопидогрел или комбинация аспирина и дипиридамола). Препараты назначались на срок 1 месяц. У аспирина использовалась нагрузочная доза 300 мг, которая давалась в 0 день исследования, после чего с 1 по 30 день его доза составляла 75 мг в сутки. Клопидогрел также назначался в нагрузочной дозе 300 мг (0 день) и затем в дозе 75 мг в сутки с 1 по 30 день. Доза дипиридамола составляла 200 мг два раза в сутки или 150 мг 3 раза в сутки.

В исследовании использовался новый для исследований вторичной профилактики тип первичной конечной точки, которая учитывала как частоту и тяжесть будущих инсультов, так и оценку по модифицированной шкале Рэнкина (мШР).  Эта шкала рутинно используется в исследованиях в области острого инсульта, но это первое исследование вторичной профилактики, в котором также учитывается этот показатель. Использованная конечная точка безопасности оценивала частоту и тяжесть кровотечений.

Независимый комитет по мониторингу данных рекомендовал прекратить это исследование в марте 2016г. в связи с получением определенного результата. На этот момент 106 центрами из 4 стран было включено 3096 пациентов из исходно запланированных 4100 (95% – в Великобритании). Следует отметить, что за время исследования в Великобритании изменились действующие рекомендации по вторичной профилактике инсульта: если на момент его начала первой линией антиагрегантой терапии считалась комбинация аспирин/дипиридамол, то потом монотерапия клопидогрелом была признана равноценным вариантом. В результате протокол исследования был изменен таким образом, что большая часть контрольной группы, которая исходно получала комбинацию аспирина и дипиридамола, была ближе к концу исследования переведена на клопидогрел. В этом отношении принятая в США практика отличается от британской, так как здесь редко используется комбинация аспирина с дипиридамолом, и большинству пациентов рекомендуется монотерапия аспирином или клопидогрелом.

Исходно средний возраст участников исследования TARDIS составлял 69 лет; 63% популяции были мужчинами, и 11% уже был инсульт в анамнезе, и у 19% был сахарный диабет. Исходной событие представляло собой ишемический инсульт у 70% пациентов, и ТИА в 30% случаев.

Результаты показали отсутствие достоверных различий между двумя группами по первичной конечной точке.


Таблица 1. TARDIS: Конечные точки эффективности через 90 дней



Конечная точка

Отношение шансов (95% доверительный интервал)

Значение P

Инсульт/ТИА

0,93 (0,70 - 1,23)

0,61

Фатальный инсульт

1,62 (0,67 - 3,93)

0,29



При анализе первичной конечной точки безопасности было очевидным достоверное увеличение и частоты, и тяжести кровотечений на фоне тройной антиагрегантной терапии, хотя фатальных случаев кровотечений было очень мало (7 случаев на фоне интенсивной терапии и 4 в контрольной группе, различия недостоверны).


Таблица 2. TARDIS: Конечные точки безопасности через 90 дней


Конечная точка

Отношение шансов (95% доверительный интервал)

Значение P

Кровотечение

2,49 (2,00 - 3,10)

< 0,001

Фатальное кровотечение

2,32 (0,64 - 8,36)

0,20

Большое кровотечение

2,04 (1,16 - 3,60)

0,013

Фатальное/большое внутримозговое кровоизлияние

3,33 (1,08 - 10,31)

,037



Анализ подгрупп позволил предположить, что с точки зрения эффективности тройная терапия могла превосходить контроль в подгруппе пациентов с легким инсультом (у пациентов с оценкой ≤ 3 балла по шкале инсульта  Национального института здоровья [NIHSS]), но при этом демонстрировала худшие результаты у более тяжелых пациентов (с оценкой по NIHSS > 3). Тем не менее, в группе пациентов с легким инсультом на фоне тройной антиагрегантной терапии все же наблюдался рост частоты кровотечений, так что суммарная клиническая польза все равно равнялась нулю.

При анализе разных вариантов контрольной терапии было показано, что тройная терапия была более эффективной, чем комбинация аспирин/дипиридамол, но уступала по эффективности клопидогрелу, а также что на фоне тройной терапии произошло больше кровотечений, чем при приеме аспирина и дипиридамола, но меньше, чем при монотерапии клопидогрелом.

Как уже говорилось выше, когда все данные по эффективности и безопасности были проанализированы вместе, оказалось, что недостоверное снижение частоты ишемических событий и достоверное увеличение риска кровотечений при сопоставимых абсолютных цифрах дали нейтральный итоговый результат.


Таблица 3. Суммарная клиническая польза/риск


Конечная точка

Тройная терапия (%)

Контроль (%)

Отношение шансов (95% доверительный интервал)

Значение P

Инсульт/большое кровотечение

5,9

4,9

1,21 (0,88 - 1,67)

0,23

Смерть, инсульт, инфаркт миокарда, большое кровотечение

7,1

6,8

1,04 (0,79 - 1,38)

0,77



Авторы сообщили, что пока они не оставляют надежд идентифицировать какую-то подгруппу пациентов, которые могут получить пользу от более интенсивного лечения – возможно, в течение короткого времени после инсульта, а не длительно. В настоящее время в США продолжается исследование POINT, в котором изучается близкая проблема, а именно сравнивается эффективность комбинации монотерапии аспирином и комбинации клопидогрел+аспирин при назначении в пределах 12 часов после ТИА или малого инсульта.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 04.04.2017 ПРОСМОТРЕЛИ: 2832
Реклама
Реклама
Реклама