Реклама
Реклама
Реклама

Рекомендации по профилактике тромбоэмболий во время беременности 2016

Национальное партнерство по материнской безопасности провело анализ данных современных исследований и уже существующих клинических рекомендаций, объединив их в новый консенсусный документ по безопасности, который был опубликован онлайн 5 сентября 2016г. в журнале Obstetrics&Gynecology. Тем не менее, некоторые специалисты выражают обеспокоенность тем фактом, что авторы документа чересчур полагаются на фармакологическую профилактику при отсутствии достаточных доказательств оправданности этого подхода. Согласно комментариям создавших новый консенсусный документ экспертов, результат их труда следует считать не новыми рекомендациями, а скорее компиляцией уже существующих рекомендаций и руководств, которая упрощает их использование и унификацию практики в различных родильных учреждениях.

Венозный тромбоэмболизм (ВТЭ) во время беременности относится к ведущим причинам материнской заболеваемости и материнской смертности, при этом в Соединенных Штатах примерно 9,3% связанных с беременностью смертей наступают в результате тромбоэмболии легочной артерии.  Несмотря на то, что материнская смертность в результате ВТЭ является предотвратимой, и разработаны достаточно подробные протоколы профилактики тромбоэмболий, рекомендации различных терапевтических и хирургических профессиональных сообществ в этой области могут значительно различаться. Кроме того, существует не так много клинических исследований, данные которых можно было бы использовать для обоснования тромбопрофилактики при беременности.

В Великобритании действуют рекомендации Королевской коллегии акушеров и гинекологов (RCOG), которые предполагают основанное на уровне риска обследование женщин до и после родов, на основании которого назначается тромбопрофилактика. В соответствии с этими рекомендациями многим женщинам назначается фармакологическая тромбопрофилактика, в том числе и большинству женщин, у которых родоразрешение производится путем кесарева сечения. С момента выхода рекомендаций RCOG в Великобритании действительно произошло заметное снижение материнской смертности в результате ВТЭ.

Напротив, в США на данный момент фармакологическую тромбопрофилактику получают лишь женщины с наиболее высоким риском ВТЭ. Кроме того, имеются данные о росте частоты акушерского ВТЭ в США за последние десятилетия, правда, без одновременного увеличения связанной с ним материнской смертности.

На основании этих данных Национальное партнерство по материнской безопасности провело критическую оценку действующих в настоящее время рекомендаций и данных опубликованных исследований, создав на их основе руководство по профилактике. В новый документ включены рекомендации, затрагивающие четыре наиболее важных области.

Первая из рассматриваемых областей – готовность. Авторы рекомендуют всем беременным женщинам проходить оценку риска возникновения ВТЭ во время беременности. В частности, практикующим врачам следует оценивать риск у пациентки во время первой встречи с беременной, во время любой госпитализации во время беременности, сразу после родов, а также после выписки домой после родов. При этом необходимо использовать стандартизованные инструменты для оценки риска, например, шкалы Caprini или Padua.

Следующий аспект нового документа касается выявления. В результате оценки риска, получив индивидуальную оценку пациентки по модифицированной шкале Caprini или шкале Padua, врачам следует идентифицировать женщин с высоким риском ВТЭ, которые будут, соответственно, кандидатами для тромбопрофилактики.

Следующая часть консенсусного документа касается реагирования. Женщины с высоким риском ВТЭ должны получать адекватную тромбопрофилактику с учетом их клинической ситуации и имеющихся факторов риска. Предлагаемые стратегии тромбопрофилактики основаны на рекомендациях Американской коллегии акушеров и гинекологов, Американской коллегии специалистов по торакальной медицине и RCOG. Например, для дородовой амбулаторной профилактики авторы рекомендуют использовать лечебные дозы низкомолекулярного гепарина (НМГ) или нефракционированного гепарина (НФГ) у женщин с множественными клиническими эпизодами ВТЭ в анамнезе, или с ВТЭ и тромбофилией с высоким риском, или с ВТЭ и приобретенной тромбофилией. Всем беременным, которые госпитализируются на трехдневный и более срок и не относятся к группам высокого риска кровотечений или близких родов, они рекомендуют профилактическое введение НМГ один раз в сутки или НФГ 2 раза в сутки.

Женщинам с ВТЭ или тромбофилией в анамнезе в случае родов через естественные родовые пути авторы рекомендуют проводить в родах механическую тромбопрофилактику с использованием пневматических компрессионных устройств все время, пока женщина лежит.  После родов у пациенток с высоким риском ВТЭ по критериям RCOG или оценкой 4 и более балла по шкале Padua также может проводиться профилактика НМГ или НФГ.

В случае кесарева сечения у женщин, которые не получают фармакологическую тромбопрофилактику, в периоперативном периоде также должна проводиться механическая тромбопрофилактика. В зависимости от имеющихся у них факторов риска, эти женщины также должны получать послеоперационную фармакологическую тромбопрофилактику НМГ или НФГ, исходя из критериев RCOG или оценки по модифицированной шкале Caprini. Тем не менее, из-за сложностей при идентификации женщин с высоким риском ВТЭ, а также проблем, связанных с низкой приверженностью по отношению к механическим устройствам, медицинский центр может выбрать другой подход, предполагающий послеоперационную тромбопрофилактику с помощью НМГ или НФГ у всех женщин, которым проводится кесарево сечение, за исключением пациенток со специфическими противопоказаниями. Этот подход соответствует рекомендациями RCOG.

В некоторых случаях авторы рекомендуют также продленную послеродовую фармакологическую тромбопрофилактику, которая продолжается и после выписки из стационара. Например, это относится к женщинам с множественными эпизодами ВТЭ в анамнезе, ВТЭ и тромбофилией с высоким риском или ВТЭ и приобретенной тромбофилией, которые должны получать лечебные дозы НМГ или НФГ в течение 6 недель.

Наконец, четвертая из основных рассматриваемых в документе тематик касается отчетности и системного обучения. Все медицинские центры должны проводить анализ медицинской документации, оценивая распространенность факторов риска ВТЭ, и создавать на основании этой информации локальные протоколы тромбопрофилактики. Кроме того, они должны проводить рутинный аудит медицинской документации для оценки соблюдения практикующими врачами протоколов оценки риска и тромбопрофилактики. Наконец, центры должны также проводить мониторинг пациентов на предмет нежелательных явлений и осложнений фармакологической тромбопрофилактики.

Авторы документа подчеркивают, что эти критически важные рекомендации должны быть внедрены во всех медицинских центрах, где оказывается акушерская помощь, хотя и с учетом особенностей обслуживаемой популяции и доступных ресуросов.

В то же время, в сопровождающей публикацию редакционной статье выражаются опасения касательно того, что при широком практическом использовании предлагаемых рекомендаций сильно возрастет частота назначения фармакологической профилактики, которая, с точки зрения представителей редакции журнала Obstetrics & Gynecology, не имеет достаточного научного обоснования и может иметь больше минусов, чем плюсов. В частности, они отмечают, что рекомендации использовать для оценки риска модифицированные шкалы Padua и Caprini, а также проводить дородовую тромбопрофилактику НФГ у женщин при госпитализациях длительностью 3 дня и более, базируются на данных относительно низкого качества, полученных в исследованиях с участием неакушерских популяций пациентов. Также авторы редакционной статьи считают неясной рекомендацию по проведению фармакологической профилактики после вагинальных родов у женщин с высоким риском ВТЭ. Поскольку большинство женщин выписываются после вагинальных родов через 48 часов, не очень понятно, идет ли речь о профилактике в течение 2 дней или 6 недель.

Однако наибольшие опасения у авторов редакционной статьи вызвала рекомендация использовать фармакологическую тромбопрофилактику после кесарева сечения у женщин с факторами риска на основании критериев RCOG.  По их расчетам эти критерии будут применимы к более чем половине от всех случаев абдоминального родоразрешения в США. Аналогичным образом, они ставят под сомнения обоснования того подхода, когда больница может выбрать вариант с универсальным назначением фармакологической профилактики всем женщинам при кесаревом сечении из-за сложностей выявления женщин повышенным риском ВТЭ и/или низкой приверженностью по отношению к механическим компрессионным устройствам. Авторы редакционной статьи подчеркивают, что даже если считать, что присоединение к механической тромбопрофилактике фармакологического подхода приведет к дополнительному снижению частоты фатальной тромбоэмболии легочной артерии на 50% (при том, что эту эффективность еще только предстоит доказать), тогда для предотвращения одного случая материнской смертности от ассоциированной с кесаревым сечением тромбоэмболии понадобится проведение фармакологической профилактики у приблизительно 1 миллиона женщин. Они делают вывод, что внедрение предлагаемых рекомендаций приведет к назначению препаратов для фармакологической тромбопрофилактики миллионам беременных женщин, что, наряду с недостаточно доказанной пользой, ассоциируется с хорошо известными рисками и дополнительными затратами.

В свою очередь, авторы редакционной статьи, которые все же признают необходимость совершенствования общепринятой практики в области ВТЭ в акушерстве, предлагают двухуровневый подход. С одной стороны, на клиническом уровне все акушерские отделения должны работать над увеличением приверженности к использованию механической тромбопрофилактики после кесарева сечения, а с другой стороны, на академическом уровне, они подчеркивают необходимость проведения проспективных исследований с участием больших и хорошо изученных когорт акушерских пациенток, у которых уже используется полноценная механическая тромбопрофилактика. Таким образом можно будет узнать исходную частоту ВТЭ, относительно которой уже будет оцениваться польза, риски и экономическая эффективность фармакологической тромбопрофилактики в акушерской практике.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 14.10.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 5703
Реклама
Реклама
Реклама
Развернуть блок
Скрыть