Реклама
Реклама
Реклама

Рекомендации по ведению пациенток при (онко)гинекологических операциях. Часть I. Перед госпитализацией

Часть I. Перед госпитализацией


На сайте журнала Gynecologic Oncology была опубликована первая часть рекомендаций Общества ускоренного выздоровления после операций (ERAS) по дооперационному и интраоперационному ведению гинекологических и онкогинекологических пациенток.  Ранее было показано, что систематическое применение основанного на доказательствах протокола ведения пациента в периоперативном периоде (так называемого алгоритма ускоренного выздоровления) при колопроктологических операциях приводит к сокращению длительности госпитализации в среднем на 2,5 дня и уменьшению частоты на целых 50%. Эти преимущества достигаются за счет уменьшения хирургического стресса, поддержания нормальных физиологических функций в послеоперационном периоде и стимуляции мобилизации пациента после операции. Кроме того, использование алгоритма ускоренного выздоровления позволило сэкономить в среднем 2245 долларов США (1651 евро) на пациента. Отдельные протоколы ERAS уже были опубликованы для проктологических, урологических операций, а также вмешательств на желудке и поджелудочной железе. Учитывая полезность такого подхода как для пациента, так и для всей системы здравоохранения, несколько международных экспертных групп согласились сотрудничать с ERAS с целью разработки таких протоколов также для операций на молочной железе и реконструктивных операций, вмешательств по поводу рака органов головы и шеи, торакальных, гепатобилиарных и ортопедических операций. В области гинекологии и онкогинекологии существуют значительные различия между принятыми в различных учреждениях протоколами, что обусловило необходимость создания стандартизированного основанного на доказательствах руководства для данной специальности. 
 
Рабочая группа по созданию новых рекомендаций провела поиск имеющих отношение к изучаемой теме публикаций за 1966–2014 гг. в базах данных Embase и PubMed, а также использовала с этой целью списки литературы идентифицированных статей. Для оценки качества доказательной базы и классификации рекомендаций использовалась система GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation, «Разработка, оценка и экспертиза степени обоснованности клинических рекомендаций»). В соответствии с этой системой рекомендации могли быть настоятельными (использование этого термина предполагает, что эксперты уверены в том, что позитивные эффекты следования этой рекомендации перевешивают негативные) или слабыми (этот термин означает, что нужные эффекты следования рекомендации, скорее всего, перевешивают нежелательные, но эксперты не настолько уверены в этом). Эта классификация рекомендаций учитывает как качество доказательной базы (высокое, умеренное, низкое и очень низкое), а также соотношение между желаемыми и нежелательными эффектами. В результате возможно как существование настоятельных рекомендаций, базирующихся на данных низкого качества, так и обратная ситуация. 
 
Получившийся в итоге документ охватывает следующие аспекты ведения гинекологических и онкогинекологических пациенток в периоперационном периоде.


Консультирование и обучение перед госпитализацией 


Консультирование пациентов до операции помогает сформировать ожидания в отношении предстоящей хирургической процедуры и анестезии, а также приводит к уменьшению страха, утомляемости, боли и способствует восстановлению и ранней выписке.   С этой целью могут использоваться как устные объяснения, так и различного рода печатные материалы и мультимедийная информация, но в идеале пациент должен получить и устные, и письменные разъяснения. Перед операцией пациент и члены его семьи (или ухаживающие за ним лица) должны иметь возможность встретиться со всеми, кто будет им заниматься в стационаре (хирургом, анестезиологом, медицинской сестрой). 
 
Рекомендация: Несмотря на недостаток качественных данных, большинство исследований показало, что консультирование приносит пользу, и не показало признаков потенциального вреда. Рекомендуется в рутинном порядке проводить специальное предоперационное консультирование пациентов (Уровень доказательности: низкий; Степень рекомендации: настоятельная).


Оптимизация состояния пациента перед госпитализацией 


Перед операцией следует в рутинном порядке выяснять, курит ли пациент, употребляет ли он алкоголь, и нет ли у него анемии. Также все более распространенной проблемой является обнаружение ранее не диагностированного сахарного диабета. Коррекция этих факторов до плановых операций снижает заболеваемость и смертность пациентов, однако применительно к пациенткам с гинекологическими злокачественным опухолями следует тщательно взвешивать полезность оптимизации этих факторов относительно риска отсрочки операции.
  • Курение ассоциируется со значительным риском послеоперационных осложнений, но его негативное воздействие на легкие обычно уменьшается в течение 4 недель после отказа от курения. Доказательства полезности с точки зрения повышения вероятности отказа от курения имеются у поведенческих вмешательств, никотинзаместительной терапии и варениклина, однако информации о влиянии этих методов облегчения бросания на частоту послеоперационных осложнений недостаточно.  
  • Алкоголь. В дополнение к известным последствиям хронического применения алкоголя для печени, поджелудочной железы и нервной системы, алкоголь вызывает увеличение числа осложнений и в периоперционном периоде. Это связано с его воздействием на функцию сердца, свертывание крови, функционирование иммунной системы и ответ на хирургический стресс. Существует информация, что вмешательства, направленные на полное прекращение потребления алкоголя хотя бы за четыре недели до плановой операции, снижают число хирургических осложнений, но не оказывают значимого влияния на смертность или длительность госпитализации.
  • Гипергликемия до операции. По данным Американского общества анестезиологов за 2012 г. патологические уровни гликемии перед операцией регистрируются у до 40% пациентов, при этом среди хирургических пациентов с диабетом (около 13%) 40% этот диагноз ставится только на этапе предоперационного обследования. Имеются данные о том, что у пациентов с ранее не диагностированной гипергликемией риск нежелательных явлений в периоперационном периоде бывает выше, чем у лиц с известным диагнозом сахарного диабета, а также информация о наличии ассоциации между повышением гликированного гемоглобина и повышенным риском осложнений. Тем не менее, строгих доказательств полезности жесткого гликемического контроля в периоперационном периоде недостаточно, и имеющиеся обсервационные исследования не показали полезности откладывания операции с целью коррекции гипергликемии
  • Анемия. Наличие анемии до операции ассоциируется с послеоперационной заболеваемостью и смертностью. Принятые в настоящее время в Европе и Великобритании протоколы предполагают проведение скрининга на предмет анемии перед плановыми операциями с последующей коррекцией железодефицита и других фоновых состояний. Лечение анемии до операции позволяет избежать неблагоприятных эффектов как самой анемии, так и гемотрансфузий. Эти риски возрастают пропорционально тяжести анемии. С другой стороны, скорость ответа на вводимое железо (как пероральное, так и внутривенное) выше при более тяжелой железодефицитной анемии, так что быстрая идентификация таких пациенток и их лечение позволяет избежать гемотрансфузией и применение стимулирующих эритропоэз препаратов.  Хотя соответствующих данных применительно к гинекологическим новообразованиям не существует, имеется информация, что эти меры ассоциируются с менее благоприятными исходами у онкологических пациентов в целом, в частности, с повышенным риском рецидивов опухоли. Применительно к тем случаях, когда переливания крови избежать не удается, не существует доказательств того, что предоперационная трансфузия предпочтительнее, чем интраоперационная. 
 
Рекомендации: 
  • Курение ассоциируется с увеличением заболеваемости после операции и должно быть прекращено хотя бы за четыре недели до операции. (Уровень доказательности: высокий; Степень рекомендации: настоятельная). 
  • Алкоголь ассоциируется с увеличением заболеваемости и смертности после операции, и злоупотребляющим алкоголем пациентам следует избегать его хотя бы в течение четырех недель до операции. (Уровень доказательности: умеренный; Степень рекомендации: настоятельная). 
  • Анемия ассоциируется с увеличением заболеваемости и смертности после операции, в связи с чем перед операцией необходимо выявлять анемию, выяснять ее причины и корректировать ее. Предпочтительной первой линией лечения железодефицитной анемии является терапия железом. (Уровень доказательности: высокий; Степень рекомендации: настоятельная).
ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 17.07.2017 ПРОСМОТРЕЛИ: 1487
Реклама
Реклама
Реклама