Транексамовая кислота. Влияние на смертность от послеродовых кровотечений
Введение женщинам с послеродовым кровотечением транексамовой кислоты достоверно снижает вероятность их смерти от кровотечения, и не вызывает при этом значимых побочных эффектов. Эти результаты были получены в рандомизированном контролируемом исследовании WOMAN (World Maternal Antifibrinolytic Trial «Всемирное исследование антифибринолитической терапии у матерей»), которое было опубликовано онлайн в журнале The Lancet. Как говорится в публикации, введение транексамовой кислоты вскоре после родов снижает смертность от послеродовых кровотечений приблизительно на одну треть. Эта прекрасная новость становится еще прекраснее от того, что речь идет о дешевом, широко доступном и термостабильном (а значит, не требующим особых условий хранения) препарате. Не менее важен и тот факт, что в исследовании не было отмечено значимых побочных эффектов ни для матери, ни для новорожденного.
Послеродовое кровотечение является ведущей причиной материнской смертности и ежегодно во всем мире уносит приблизительно 100 000 жизней. В типичных случаях женщины умирают вскоре после родов, и 99% этих смертей приходится на страны с низком уровнем дохода.
Известно, что процесс фибринолиза активизируется вскоре после травмы и ассоциируется с повышенным риском смерти. В более ранних исследованиях было показано, что недорогой антифибринолитический препарат транексамовая кислота снижает кровопотерю при хирургических операциях, частоту повторных вмешательств для остановки кровотечения, а также смертность у травматологических пациентов.
Процессы фибринолиза также активируются вскоре после рождения ребенка, и в рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) предлагается вводить транексамовую кислоту в тех случаях, когда послеродовое кровотечение не удается остановить с помощью утеротонических средств, или если кровотечение вызвано травмой. Тем не менее, эта рекомендация была основана исключительно на результатах исследований транексамовой кислоты в хирургии и травматологии, а данные по ее применению при первичных послеродовых кровотечениях до настоящего времени отсутствовали.
Все это послужило поводом к проведению международного рандомизированного двойного-слепого плацебо-контролируемого исследования WOMAN, которое было специально спланировано для изучения эффективности раннего введения транексамовой кислоты для лечения послеродовых кровотечений. Его проведение финансировалось за счет грантов, выделенных Лондонской школой гигиены и тропической медицины, Департаментом здравоохранения Великобритании, компанией Pfizer и двумя благотворительными фондами.
В исследование включались женщины с клиническим диагнозом послеродового кровотечения в возрасте 16 лет и старше. Роды могли быть как вагинальными, так и посредством кесарева сечения. В первичный анализ были включены данные по 20 021 женщине, которые были включены с марта 2010г. по апрель 2016г. Сформированные при рандомизации группы получали в дополнение к стандартному лечению 1г транексамовой кислоты или плацебо. Оба препарата вводились внутривенно медленно. Если через 30 минут после инъекции кровотечение сохранялось, или если оно вначале останавливалось, но в течение 24 часов начиналось снова, пациенткам могла быть введена вторая доза транексамовой кислоты (1г) или плацебо.
Первичной конечной точкой была комбинация смертности от любых причин и гистерэктомии в течение 42 дней после рандомизации, а основной вторичной конечной точкой была смерть от кровотечения. Все анализы выполнялись в соответствии с назначенным лечением (intention-to-treat).
Результаты показали, что лечение транексамовой кислотой приводило к достоверному снижению риска смерти от кровотечения по сравнению с плацебо (1,5% против 1,9%; отношение рисков [ОР], 0,81; P = 0,045). Эффект был более выражен у тех женщин, которым препарат был введен в первые 3 часа после родов (1,2% против 1,7%; ОР, 0,69; P = 0,008). Напротив, введение препарата позднее 3 часов после родоразрешения не обеспечивало значимого снижения риска смерти в группе транексамовой кислоты по сравнению с плацебо (2,6% против 2,5%; ОР, 1,07; P = 0,70).
Несмотря на успех в отношении смертности от кровотечений, риск смерти от всех прочих причин, в том числе, от тромбоэмболии легочной артерии, органной недостаточности, сепсиса или эклампсии, не имел достоверных различий между группами. Аналогичным образом, лечение транексамовой кислотой не оказало достоверного влияния по сравнению с плацебо на риск гистерэктомии (3,6% против 3,5%; ОР, 1,02; P = 0,84), а также на комбинацию риска смерти от любых причин или гистерэктомии (5,3% против 5,5%; ОР, 0,97; P = 0,65).
Частота нежелательных явлений в группах транексамовой кислоты и плацебо была одинаковой. Особенно следует оговорить, что в двух группах не было достоверных различий по частоте тромбоэмболических событий (0,3% и 0,3%; ОР, 0,88; P = 0,603).
Эти данные подтверждают обоснованность рекомендаций ВОЗ по применению транексамовой кислоты при первичных послеродовых кровотечениях, но в документ необходимо внести уточнение о том, что при начале кровотечения препарат необходимо ввести как можно раньше.
Авторы исследования отдают себе отчет, что в странах с низким уровнем дохода многие женщины умирают от послеродового кровотечения дома или в иных условиях, при которых невозможно внутривенное введение. Поэтому они в дальнейшем планируют исследования по оценке биодоступности транексамовой кислоты при использовании альтернативных путей введения (помимо внутривенного). В случае успеха это облегчит использование препарата в условиях первичного звена.
В сопровождающей публикацию исследования WOMAN в журнале The Lancet редакционной статье делается акцент на статистике материнской смертности. Авторы редакционной статьи подчеркивают, что, несмотря на достижения последних десятилетий, смерть во время беременности и родов остается серьезным (и в значительной мере предотвратимым) риском для женщин из тех приблизительно 75 стран, где происходит 98% от всей материнской смертности в мире.
По данным Организации объединенных наций (ООН), за последние годы количество материнских смертей снизилось с 532 000 в 1990г. до 303 000 в год в 2015г. Тем не менее, приблизительно 18% от этих смертей все еще происходят из-за кровотечений.
Поэтому исследование WOMAN является важной вехой в процессе поиска новых способов предотвращения материнской смертности от кровотечений, особенно, в странах с низким уровнем дохода.
.
