Реклама
Реклама
Реклама

Боль в горле. Руководство для врачей. Часть 2

Часть 2. Боль в горле. Лечение.

Общие рекомендации по лечению боли в горле


Установка диагноза при боли в горле не подразумевает обязательного применения антибиотиков. Обычно требуется только адекватная анальгезия.


Простые анальгетики

Большинство пациентов, вероятно, никогда не обращаются к терапевту и проводят лечение самостоятельно с помощью аспирина и парацетамола. Признанные осложнения аспириновой терапии, включая синдром Рейе у детей, свидетельствуют о неприемлемости этого препарата в общей практике.

По поводу более сильных анальгетиков при боли в горле литературы существует мало. Комбинированные препараты (например, парацетамол с кодеином), как известно, провоцируют тошноту, дезориентацию и запор, но некоторым пациентам могут и помочь. Как в стационарном лечении, так и в общей практике время от времени применяются опиаты низкой концентрации, такие как дигидрокодеин, иногда в комбинации с другими препаратами, но риск ошибочного применения ограничивает их ценность в общей практике.


Облегчение боли у взрослых

Для облегчения боли в горле у взрослых применение диклофенака и ибупрофена, в отношении времени воздействия, более предпочтительно, чем прием парацетамола и аспирина.

Ибупрофен доступен без рецепта в большинстве розничных аптек. Он не намного дороже парацетамола.

Крупное «слепое» РКИ с участием 8633 взрослых европеоидной расы показало, что при острой боли ибупрофен короткими курсами переносится так же хорошо, как парацетамол, при этом вызывая меньше гастроэнтеральных побочных эффектов, независимо от возраста.

Ибупрофен не следует принимать при риске дегидратации в связи с нефротоксичностью, хотя эта серьезная нежелательная реакция крайне редка.

Исследования эффективности ибупрофена по сравнению с диклофенаком пока не проводилось.

Для снятия головной боли, лихорадки и боли в горле рекомендуется принимать ибупрофен 400 мг три раза в день.

Систематический обзор показал, что ибупрофен не усугубляет течение астмы у детей. По отношению к взрослым пациентам с астмой следует проявлять осторожность, т.к. сходных исследований среди взрослого контингента не существует.


В одном РКИ было доказано, что аспирин и парацетамол эффективны одинаково, и более эффективны, чем плацебо. Оба препарата одинаково снимают лихорадкуголовную боль и боль в горле на период до шести часов.

Взрослым пациентам с непереносимостью ибупрофена следует назначать парацетамол 1 г четыре раза в день.

Ибупрофен и парацетамол часто применяются в комбинации. Комбинированная терапия ибупрофеном+парацетамолом при лихорадочной симптоматике у детей действует быстрее и эффективнее по сравнению с применением только парацетамола, однако аналогичная статистика по взрослым отсутствует.


Облегчение боли у детей

РКИ по применению парацетамола, ибупрофена или диклофенака (как по отдельности, так и в сравнении друг с другом) для лечения острой боли в горле у детей обнаружено не было. 

Детям с острой болью в горле в качестве препарата первой линии для облегчения боли следует назначать адекватную дозу парацетамола.

Комбинированная терапия ибупрофен+парацетамол при лихорадке у детей действует быстрее и эффективнее, по сравнению с применением только парацетамола.

Систематический обзор и мета-анализ применения ибупрофена и парацетамола при лихорадке у детей и их влияния на частоту проявления астматических симптомов показал, что применение ибупрофена может вызвать у детей-астматиков усугубление состояния.

Дополнительная информация: Систематический обзор и мета-анализ

Последние описания случаев из практики акцентировали внимание на нефротоксичности ибупрофена при его применении у детей с обезвоживанием. Ибупрофен не следует давать рутинно детям с дегидратацией или риском ее проявления.

Диклофенак тоже не следует использовать рутинно для облегчения боли у детей, т.к. доказательств его безопасности пока недостаточно.
В качества безопасной и эффективной альтернативы парацетамолу, детям можно назначать ибупрофен.
Детям с фебрильной симптоматикой рекомендуется назначать комбинированную терапию ибупрофеном и парацетамолом. 


Сопутствующая терапия

Спреи, пастилки и растворы для горла доступны без рецепта в любой аптеке и применяются очень широко. Эффективность этих средств не доказана. Исследований, доказывающих стойкость эффекта от их применения, нет. Испытаний по сравнению этих препаратов с общепринятыми анальгетиками тоже не существует.

В результате трех исследований эффективности единичной дозы перорального дексаметазона были получены противоречивые данные. Требуются более масштабные, качественные исследования. Рутинное применение дексаметазона для облегчения боли в горле не рекомендовано.

Кортикостероиды назначаются очень редко, в стационарах, и больным с острым инфекционным мононуклеозом, когда боль и отек серьезно угрожают проходимости дыхательных путей либо при выраженной дисфагии.

В одном РКИ по эффективности стероидов число испытуемых было слишком малым, а катамнез – слишком коротким, чтобы выводы этого исследования считались убедительными.


Двойное слепое плацебо-контролируемое РКИ терапии боли в горле при обычной простуде препаратом Echinacea Purpurea не показало улучшение симптоматики или сокращения ее длительности.


Симптоматическое лечение в социальной среде

За консультацией по лечению неосложненной боли в горле обратитесь к местному фармацевту. 


Антибиотики и боль в горле 

Антибиотики и острая боль в горле

В Соединенном Королевстве действительная частота выявления бактериального происхождения в случаях с болью в горле неизвестна. Таким образом, назначать в каждом случае антибиотики нелогично, и в большинстве случаев даже без применения антибиотиков наблюдается благоприятный исход заболевания. В результате открытого исследования стратегии назначения медикаментов, с участием 700 пациентов, рандомизированных по группам «антибиотики», «без медикаментов» и «решение отложено на три дня» разницы между основными результатами лечения выявлено не было. Отметим особо, что при допуске к исследованию были применены следующие критерии исключения
  • другие причины боли в горле
  • тяжёлое состояние
  • подозрение/ранние эпизоды ревматической атаки
  • множественные приступы тонзиллита
  • гнойный тонзиллит
  • беременность

Даже при персистирующей боли в горле, взятие мазка на БГСГА из зева может оказаться бесполезным из-за низкой специфичности и чувствительности этого анализа. Тем не менее, было проведено несколько рандомизированных контролируемых исследований антибактериальной терапии у пациентов с острой болью в горле, независимо от того был или не был выявлен БГСА;

Ограниченность доступной информации не позволяет нам рекомендовать рутинное применение антибиотиков при острой боли в горле. 

В свете повышения заболеваемости внутрибольничными инфекциями и бактериальной резистентности, необоснованного назначения антибиотиков при лёгких самоизлечивающихся заболеваниях следует избегать.


В сложных случаях, когда врач обеспокоен клиническим состоянием пациента, применение антибиотиков исключать не стоит. Пенициллин 500 мг четыре раза в день в течение 10 дней – вот дозировка, применяемая в большинстве исследований. В качестве альтернативы первой линии следует иметь в виду цефалоспорины, помня при назначении о рекомендациях, данных в локальных руководствах.

В нестандартных обстоятельствах (например, при эпидемиях) можно рекомендовать более частое назначение антибиотиков; при этом врач должен следовать соответствующим руководствам.

Врачу следует знать, что инфекционный мононуклеоз может сопровождаться болью в горле, налётом на миндалинах и переднешейной лимфоденопатией; в таких случаях назначение антибиотиков ампициллиновой группы, в том числе коамоксикпава, в качестве медикаментов первой линии не рекомендуется. 


Антибиотики и рецидивирующая боль в горле

Причинами развития рецидива боли в горле у пациентов, прошедших антибактериальную терапию, могут быть: несоответствующая антибактериальная терапия, неверная дозировка или длительность лечения, несоблюдение режима, реинфекция и нейтрализация пенициллина симбионтами, производящими бета-лактамазу. Бензатин пенициллин, цефуроксим и клиндамицин показали лучшие по сравнению с пенициллином V результаты при лечении боли в горле у детей; эти препараты могут сократить частоту эпизодов.

При назначении клиндамицина пациентам, с выявленным БГСГА, следует взвесить все преимущества и недостатки этого препарата. Его можно назначать в качестве альтернативы хирургическому вмешательству тем, кому операция противопоказана или при отказе от нее.

Данных в поддержку того, что при рецидивирующей боли в горле (нестрептококкового характера) следует применять антибиотики, не существует. В случаях с рецидивами боли в горле, связанными с БГСГА, те немногие данные, которыми мы располагаем, говорят, что 10-дневный курс антибиотиков может снизить число и частоту эпизодов. Впрочем, диагностика БГСГА не является надежным показателем. Результаты трех РКИ по эффективности антибиотиков в снижении числа последующих эпизодов, а также их возможного профилактического потенциала в предотвращении рецидивов, показали противоречивые результаты. Одно из них говорит об отсутствии эффекта, оставшиеся два – о благоприятном результате при применении курса антибиотиков. Методологическое качество всех трех исследований недостаточно высоки, так что заключения не являются убедительными. Существуют доказательства умеренного эффекта от определенных антибиотиков, в частности, группы цефалоспоринов, в отношении сокращения частоты эпизодов боли в горле. Это касается как терапии, так и профилактики. Доказательств подобного эффекта от антибиотиков группы макролидов (ацитромицин) не существует.48 Применение антибиотиков может вызвать развитие бактериальной резистентности, а также характеризуется повышенным риском развития нежелательных реакций (в том числе аллергических) и повышает стоимость лечения.

Профилактика антибактериальными средствами при рецидивирующей боли в горле не рекомендуется, в частности из-за потенциальных нежелательных реакций и других рисков.


Приём антибиотиков для профилактики ревматической атаки и гломерулонефрита

Некоторые авторы утверждают, что основным мотивом лечения стрептококкового фарингита антибиотиками является предотвращение ревматической атаки и прочих осложнений, ведь в США приступы ревматической атаки до сих пор случаются как у детей, так и у взрослых. Это не относится к Соединенному Королевству, а небольшой процент неудач по бактериологии нужно сопоставить со значительным ростом стоимости лечения, если оно проводится не пенициллином, а другими антибиотиками. Частота проявления ревматической атаки в Соединенном Королевстве крайне низка, а данных в поддержку действенности антибиотиков в отношении ревматической атаки при боли в горле не существует.

Те же соображения относятся и к профилактике гломерулонефрита. Большая часть информации о предотвращении острого ревматизма представлена в исследованиях среди военнослужащих, живущих в казармах, и относятся к послевоенному времени, когда частота ревматических атак была особенно высока. В то время пенициллин, в частности бензатин пенициллин, был действительно эффективным профилактическим средством. Нет оснований полагать, что эти данные применимы к современной Британии.

При боли в горле не следует назначать антибиотики только с целью профилактики ревматической атаки или острого гломерулонефрита.


Прием антибиотиков для профилактики гнойных осложнений

Пациентам с тяжелым гнойным тонзиллитом часто назначают антибиотики, как в общей практике, так и в стационарах. Доказательств того, что это рутинное применение антибиотиков при боли в горле сокращает частоту проявления гнойных осложнений, таких как паратонзилярный абсцесс, не существует. Частота проявления паратонзилярного абсцесса очень низка, хотя данные отдела статистики и информации Агентства общих служб говорят о его росте за последние пять лет. Доказательств того, что это связано с изменениями в тактике назначения антибиотиков, нет.

Профилактика гнойных осложнений не является специфическим показанием для назначения антибиотиков. 


Прием антибиотиков для облегчения симптоматики

Хотя антибактериальная терапия смягчает симптоматику, даже если боль в горле вызвана не бактериями, превосходство антибиотиков над простыми анальгетиками в отношении длительности или тяжести заболевания минимально. Даже при «доказанной» БГСГА-инфекции симптоматическое улучшение после применения пенициллина, хотя и более интенсивное, чем при приеме плацебо, не было ярко выраженным, особенно по сравнению с простыми анальгетиками.

Только для улучшения симптоматики антибиотики применять также не следует. Даже при более значительных результатах один-единственный случай пенициллиновой анафилаксии перечеркнет все достижения. 


Прием антибиотиков для профилактики перекрестной инфекции при боли в горле

На эту тему исследований в амбулаторных условиях в Соединенном Королевстве не проводилось. Данные в пользу применения антибиотиков в целях предотвращения перекрестной инфекции при боли в горле исходят в основном из исследования, проведенных в казармах и других закрытых учреждениях, а новых данных не существует. Нет также и данных в подтверждение того, что борьба с БГСГА с помощью антибиотиков послужит повышению уровня здоровья у населения, при том, что по-прежнему остается опасность появления антибиотико-устойчивых штаммов других микроорганизмов, хотя БГСГА является чувствительным к пенициллину, несмотря на его повсеместное применение. Одно американское исследование рекомендует при обнаружении БГСГА у детей полную 24-часовую антибактериальную терапию перед возвращением в школу или детский сад.

Антибиотики предотвращают перекрестную инфекцию БГСГА в учреждениях закрытого типа (казармы, школы-интернаты), но в сообществе в целом, рутинное их применение для профилактики перекрестной инфекции не рекомендовано.
ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 29.12.2014 ПРОСМОТРЕЛИ: 3543
Реклама
Реклама
Реклама