Реклама
Реклама
Реклама

Рак простаты: хирургическая кастрация или андроген-депривационная терапия

Для некоторых мужчин с метастатическим раком простаты хирургическая операция по удалению яичек (орхиэктомия) может быть лучшим вариантом, чем «химическая кастация», достигаемая с помощью длительного применения агонистов гонадотропин-релизинг-гормона (ГнРГ), поскольку оперативное лечение может быть сопряжено с меньшим риском нежелательных явлений. К таким выводам пришли авторы исследования, которое было опубликовано онлайн 23 декабря 2015г. в журнале JAMA Oncology.


Согласно комментариям исследователей, в течение последних 50 лет краеугольным камнем лечения метастатического рака простаты является андроген-депривационная терапия, которая практически вытеснила из повседневной практики орхиэктомию, что было связано в основном с эстетическими и психологическими соображениями, а также с простотой и обратимостью медикаментозного лечения. При этом, несмотря на произошедшую в последние годы смену парадигмы в лечении поздних стадий рака предстательной железы, существует категория мужчин, которым требуется необратимая кастрация. В этих случаях орхиэктомия представляет собой очень разумный вариант лечения, и как было показано в обсуждаемой работе, она сопряжена с более низким риском переломов, поражения периферических артерий и кардиологических осложнений, чем при применении агонистов ГнРГ. При этом, по ряду причин, большинство из которых, по мнению исследователей, не являются уважительными, урологи и онкологи очень редко предлагают пациентам этот вариант лечения, несмотря на действующие рекомендации, которые предлагают рассматривать орхиэктомию как первую линию лечения при метастатическом раке простаты.

Как бы то ни было, в настоящее время стандартным лечением стало длительное введение препаратов агонистов ГнРГ, например, госерелина (Золадекс) и леупролида (Люпрон или Люкрин). При этом существует увеличивающееся количество доказательств того, что применение этих препаратов для андроген-депривационной терапии связано со значительными нежелательными эффектами, в частности, сердечно-сосудистыми осложнениями, сахарным диабетом, острым повреждением почек, снижением минеральной плотности костной ткани. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) требует включать в инструкцию к этим препаратам и их этикетки предупреждения о повышении риска сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.


Более ранние работы по изучению кардиологических нежелательных явлений при применении агонистов ГнРГ позволяют сделать предположение о том, что риск осложнений со стороны сердца может быть более низким у пациентов после орхиэктомии. 

Так была сформулирована гипотеза о том, что эта категория нежелательных эффектов может быть связана именно с препаратами агонистов ГнРГ, а не с андрогенной депривацией как таковой.

Целью обсуждаемой работы стало прямое сравнение нежелательных явлений вследствие андрогенной депривации, которая была достигнута хирургическим путем, и той, которая наступила вследствие применения агонистов ГнРГ. Для этого исследователи использовали базу данных программы «Наблюдение, Эпидемиология и Конечные результаты» (Surveillance, Epidemiology, and End Results; SEER), которая использует медицинскую документацию пациентов, получающих помощь по программе Medicare. В общей сложности в обсуждаемое исследование вошли 3295 пациентов Medicare в возрасте 66 лет и старше, у которых диагноз метастатического рака простаты был поставлен в период с января 1995 по декабрь 2009гг. В течение 12 месяцев после установления диагноза пациенты должны были получать или агонист ГнРГ, или пройти орхиэктомию. Лечение агонистами ГнРГ Восемьдесят семь процентов мужчин в итоге получали андроген-депривационную терапию, а у 13,0% была выбрана билатеральная орхиэктомия.


Результаты показали, что, по сравнению с мужчинами, которые получали медикаментозную терапию, те, у кого выбор был сделан в пользу хирургической кастрации, имели:
  • Более низкий риск любых переломов – на 23% (отношение рисков [ОР], 0,77; P = 0,01);
  • Более низкий риск болезней периферических артерий – на 35% (ОР, 0,65; P = 0,004); 
  • Более низкий риск кардиологических осложнений – на 26% (ОР, 0,74; P = 0,01).
У тех мужчин, которые получали агонисты ГнРГ в течение 35 месяцев и более, риски были существенно выше: для переломов ОР составило 1,80, для болезней периферических артерий ОР было 2,25, для венозных тромбоэмболий ОР составило 1,52, для кардиологических осложнений – 1,69, для сахарного диабета – 1,88) (P ≤0,001 во всех случаях). 

Между орхиэктомией и агонистами ГнРГ не было обнаружено статистически достоверных различий у пациентов с диабетом и с когнитивными нарушениями.

В сопровождающей публикацию редакционной статье признается актуальность проблемы безопасности агонистов ГнРГ, которым отдается предпочтение не только из-за простоты применения, обратимости и возможности избежать уродующей операции, но и, возможно, из-за финансовой заинтересованности назначающих их врачей. Безопасность этого класса препаратов, особенно, кардиологическая, достаточно широко обсуждается, и уже сейчас некоторые пациенты на приеме задают вопрос о том, не следует ли им выбрать билатеральную орхиэктомию. Тем не менее, имеющаяся на данный момент информация все же противоречива, и окончательный ответ на этот вопрос пока что не получен. В частности, очевидным недостатком обсуждаемого исследования является его ретроспективный дизайн, который не позволяет исключить возможность искажений. 

Рандомизированное проспективное исследование могло бы дать значительно более точную информацию, однако его проведение будет сопряжено со значительными сложностями, поскольку очень многие пациенты, вероятно, сочтут перспективу попадания в группу орхиэктомии неприемлемой. С точки зрения авторов редакционной статьи, единственный практический вывод на данный момент может заключаться в том, что пациентам должна предоставляться непредвзятая информация о плюсах и минусах обоих подходов к лечению, и окончательный выбор должен учитывать предпочтения пациента. 

При этом, скорее всего, подавляющее большинство будет, как и сейчас, отдавать предпочтение фармакологическому подходу.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 12.02.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 832
Реклама
Реклама
Реклама