Реклама
Реклама
Реклама

Рак прямой кишки. Тактика после успешной химиолучевой терапии

Новое исследование в очередной раз показало, что у тех пациентов с раком прямой кишки, у кого был получен клинический полный ответ на химиолучевую терапию выжидательная тактика не менее безопасна, чем радикальная операция. Кроме того, такой подход позволяет многим пациентам избежать постоянной колостомии. Проект «Онкологические результаты после клинического полного ответа у пациентов с раком прямой кишки» (Oncological Outcomes after Clinical Complete Response in Patients With Rectal Cancer, OnCoRe) был опубликован онлайн 16 декабря 2015г. в журнале Lancet Oncology.

Как пояснили авторы работы, когда он начинался, онкологи с некоторым сомнением относились к возможности не оперировать рак прямой кишки, они боялись, что у этих пациентов после химиолучевой терапии могут оставаться опухолевые клетки, которые впоследствии распространятся и станут источником рецидивов и метастазирования. 


Однако теперь мы знаем, что в течение более чем 3 лет наблюдения дела у тех пациентов, у кого была выбрана выжидательная тактика, шли совсем не хуже, чем у тех, кто был оперирован, а если учитывать стадию заболевания, то и немного лучше.

Исследование OnCoRe представляло собой обсервационный анализ реальной практики с подбором по показателю склонности с участием пациентов, которые получали лечение онкологических клиниках четырех соседних районов Великобритании. В анализ включались пациенты всех возрастов с впервые установленным диагнозом гистологически подтвержденной аденокарциномы прямой кишки без отдаленных метастазов

Все пациенты получали химиолучевую терапию по стандартному предоперационному протоколу, который подразумевал суммарную дозу облучения 45 Гр, разделенную на 25 ежедневных сеансов, одновременно с химиотерапией на основе фторпиримидиновых препаратов в течение 34 дней. В последующем пациентов с неполным клиническим ответом на химиолучевую терапию оперировали, а при полном ответе была возможна наблюдательная тактика. 

В случае наблюдательной тактики пациентам в течение первых 2 лет каждые 4-6 месяцев проводились пальцевое исследование прямой кишки и магнитно-резонансная томография, а также эндоскопическое исследование, компьютерная томография органов грудной клетки, живота, таза и не менее двух анализов на раковый эмбриональный антиген.


В общей сложности в когорту Манчестерского специализированного онкологического центра были включены 259 пациентов, из которых 228 была выполнена хирургическая резекция, а у 31 был достигнут полный клинический ответ на химиолучевую терапию, так что была выбрана тактика наблюдения. Еще 98 пациентов были добавлены в группу наблюдения через регистр OnCoRe, так что общее число пациентов, которые не были прооперированы, составило 129 человек. Из этих 129 пациентов с первичным неметастатическим раком прямой кишки, у которых была выбрана наблюдательная стратегия, в течение периода наблюдения (медиана 33 месяца) у 34% был обнаружен локальный рост опухоли. Этот процент соответствовал актуариальной частоте за 3 года 38%.  

Из этой подгруппы с местными рецидивами в течение 3 лет дальнейшее лечение было успешным у 88% пациентов, у которых отсутствовали метастазы. Это означало, что более 60% пациентов в группе наблюдения удалось избежать большой операции, то есть, у них удалось сохранить орган, и у четверти удалось избежать постоянной колостомы, и это не привело к снижению онкологической безопасности в течение первых 3 лет.

При анализе с подбором по показателю склонности, в который вошли 109 пациентов из группы наблюдения и такое же число пациентов, которым была выполнена хирургическая резекция, статистически достоверных межгрупповых различий частоты отсутствия рецидивов в течение трех лет не наблюдалось: показатель выживаемости без болезни составил 88% в группе наблюдения и 78% у прооперированных пациентов. Также в течение 3 лет не наблюдалось достоверных различий общей выживаемости: на отдаленном этапе в живых оставались 96% пациентов в группе наблюдения и 87% после хирургической резекции.

Важно отметить, и этот факт является мощным доводом в пользу наблюдательной тактики, что через 2 года в группе наблюдения не имели колостомы 74% пациентов, а после хирургической резекции – лишь 47%. Авторы подчеркивают, что эта абсолютная разница между количеством пациентов, которым удалось избежать постоянной колостомии, в двух группах, которая составила 26%, была статистически достоверной (P < 0,0001). В динамике абсолютная разница между числом пациентов, которым удалось избежать постоянной колостомии, в двух группах составляла 36% через 1 год и 28% через 2 года.


Еще один важный аспект этого анализа – результаты у пациентов, которым не удалось избежать местных рецидивов. Традиционная точка зрения заключалась в том, что риск местных рецидивов является самым серьезным недостатком выжидательной тактики, поскольку местные рецидивы считались потенциальной катастрофой. Считалось, что за местным рецидивом часто следует неконтролируемый и некурабельный местный процесс. 

Тем не менее, проект OnCoRe показал, что большинство случаев рецидива локализованы в просвете прямой кишки и вполне поддаются резекции.

Таким образом, выбор наблюдательной тактики у пациентов с полным ответом на химиолучевую терапию представляется вполне безопасным с онкологической точки зрения (а может быть, даже более безопасным по сравнению с хирургическим подходом), оставляет возможность спасения пациента в том случае, если у него все же произойдет местный рецидив, и позволяет многим пациентам избежать последствий радикальной операции, в том числе и постоянной колостомии. 

Доля пациентов, у которых обычно достигается полный клинический ответ после химиолучевой терапии, и, соответственно, для которых актуальна эта информация, обычно составляет 10-15% пациентов при использовании общепринятой дозы облучения 45 Гр. В некоторых проспективных исследованиях, где использовались более высокие дозы – порядка 60 Гр – частота ответа достигала 50%, хотя ценой этого была значительно возраставшая токсичность. С другой стороны, следует иметь в виду, что частота необходимости постоянной колостомии при хирургической резекции у пациентов с местным распространенным раком прямой кишки достигает примерно 50% случаев.

По мнению авторов и комментаторов работы, возможность сохранить орган и его нормальную функцию, определенно должна быть одним из ключевых факторов, которые принимаются в расчет при выборе стратегии лечения. По всей видимости, учитывая эти результаты, в будущем наблюдательная тактика получит более широкое распространение, несмотря на отсутствие рандомизированных клинических исследований для оценки сравнительной эффективности этого подхода и радикальной хирургии. Более того, вероятно, провести такое исследование будет очень сложно, поскольку вряд ли найдется много пациентов, которые согласятся на включение в группу оперативного лечения, учитывая частоту необходимости колостомы и отсутствие данных в пользу большей эффективности такого подхода.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 18.02.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 782
Реклама
Реклама
Реклама