Реклама
Реклама
Реклама

Инфекция мочевыводящих путей у детей. Обзор для врачей

В последние годы, после публикации знаковых научных работ [1,2лихорадка у детей, вызванная инфекцией мочевыводящих путей (ИМП), особенно у младенцев, была классифицирована как "тяжелая бактериальная инфекция" (serious bacterial infections, SBIs), наряду с бактериемией и бактериальным менингитом. Однако накопление данных о долгосрочных последствиях у младенцев, перенесших ИМВП, непрерывные дебаты о профилактике ИМВП, и другие недавние исследования - поставили под сомнение настолько серьезный подход к ИМВП у детей. Глобальный обзор научных данных [3] опубликованный в 2013 году, проанализировал исследования, касающиеся распространенности ИМВП, риска сепсиса у новорожденных и детей раннего возраста с ИМВП, связь ИМВП и ее профилактики с нефросклерозом, связь профилактики ИМВП у детей с долгосрочными негативными последствиями, такими как гипертония или почечная недостаточность, и усомнился в наличии всех этих взаимосвязей.


Прежде всего, следует посмотреть на распространенность. У детей младше 18 месяцев с необъяснимой лихорадкой инфекция мочевыводящих путей является довольно распространенным явлением, и выявляется в 2-7,5% случаев [4].

А как часто возникает сепсис у детей с ИМВП? Обзор научной литературы на эту тему [5] установил, что ИМВП или пиелонефрит является доказанным источником в менее чем 1 из 20 случаях сепсиса; причем большинство (более 70%) из этих детей имели младенческий возраст, и около половины из них имели аномалии мочевых путей. Летальность в изученных случаях уросепсиса составила 3,7%, что значительно ниже, чем летальность от других причин сепсиса у детей.

Гайдлайн американской академии педиатрии (AAP) [6] рекомендует раннее начало лечения как верифицированных случаев ИМВП, так и случаев, в которых ИМВП лишь подозревается, чтобы уменьшить вероятность нефросклероза и последующей хронической болезни почек (ХБП). Тем не менее, ряд рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и наблюдательных исследований показали, что лечение ИМВП не уменьшает риск развития нефросклероза [3]. Примечательно также, что в другом РКИ [7] из 287 изученных детей, нефросклероз после ИМП развился у 30%, независимо от того, рано или поздно, от момента начала лихорадки, были назначены антибиотики. В противоположность этому, обсервационное исследование [8] 230 детей с первым эпизодом лихорадочной ИМВП обнаружило, что задержка более 4 суток между стартом лихорадки и началом антибактериальной терапии, увеличивала риск развития нефросклероза как у детей с рефлюксной ИМВП, так и у детей с нерефлюксной ИМВП. 


Из многих опубликованных ранее исследований можно с уверенностью заключить, что случаи ИМВП связаны с последующим развитием нефросклероза. Однако существует ли причинно-следственная связь между нефросклерозом и долгосрочными негативными последствиями, такими как гипертония и ХБП? Два проспективных РКИ и один систематический обзор изучали этот вопрос. Первое РКИ [9], опубликованное в 1996 году, после наблюдения 111 девочек в течение 15 лет после перенесенной ИМВП, не обнаружило никаких клинически значимых различий в скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или заболеваемости гипертонией между группой пациентов с тяжелым нефросклерозом и группой пациентов, которые после ИМВП не имели нефросклероза. Второе РКИ [10], в котором приняли участие более 1200 детей с симптоматической ИМВП, наблюдало этих пациентов на протяжении 25 лет. У подавляющего большинства участников (93%) с нефросклерозом не было обнаружено статистически значимой разницы в СКФ и частоте развития гипертонии со здоровыми людьми. Систематический обзор [11] с участием более 1500 пациентов с ХБП исследовал связь между детской ИМВП и последующей ХБП и не нашел ни одного случая хронической болезни почек, непосредственно вызванных ИМВП. Эти же авторы изучили региональную базу данных в Финляндии и провели обзор записей пациентов, у которых причины ХБП был неопределенными; они вновь не нашли ни одного пациента, у которого ИМВП была бы причиной ХБП. 

Другой причиной, по которой врачи выбирают более агрессивную тактику при ИМВП, является наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), который можно лечить как медикаментозным, так и хирургическим путем. Недавняя публикация Рандомизированного интервенционного исследования детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux, RIVUR) [12], а также публикация исследования Профилактика рецидивов инфекции мочевыводящих путей у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и здоровыми мочевыводящими путями (Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection in Children with Vesicoureteric Reflux and Normal Renal Tracts, PRIVENT) [13] показали, что профилактическое лечение антибиотиками рецидивирующей ИМВП действительно может предотвратить новые обострения ИМВП. Тем не менее, оба эти исследования также не обнаружили доказательств предотвращения нефросклероза с помощью антибиотикотерапии. Кроме того, эти исследования поставили под сомнение взаимосвязь между наличием ПМР и способностью антибиотиков предотвращать рецидив ИМВП. В исследовании PRIVENT, например, в которое были включены как дети с ПМР, так и дети без ПМР, не было выявлено никакой разницы в эффективности антибиотиков между этими двумя группами детей. В обоих этих исследованиях частота резистентных к антибиотикам бактерий была достоверно выше в группах детей, получавших профилактическую антибиотикотерапию.

Поэтому наличие у ребенка ПМР, по-видимому, не влияет на риск нефросклероза, так как антибиотикопрофилактика способна предотвращать рецидивы ИМВП как у детей с ПМР, так и у детей без него. Тем не менее, в самых тяжелых случаях ИМП должно быть предложено, по крайней мере, хирургическое лечение, если мы знаем, что у ребенка есть ПМР. Кохрановский обзор [14], который включал 20 РКИ, не нашел доказательств того, что хирургическая коррекция предотвращает негативные последствия ИМВП, такие как нефросклероз. Все эти факты, вместе взятые, наряду с тем, что в большинстве случаев ПМР самостоятельно разрешается, не только ставят под сомнение важность антибиотикопрофилактики ИМВП, но, и что еще более важно, подвергают сомнению необходимость выявления ПМР в принципе. 

Дополнительная информация: Бессимптомная бактериурия и антибиотики

Последний вопрос касается возможной связи ИМВП с другими заболеваниями. Предыдущие исследования предположили наличие связи между ИМВП и очевидными жизнеугрожающими событиями, а также с бронхиолитом, вызванным респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ). Исследования, предполагающие связь с РСВ были проведены до публикации в 2011 году диагностических критериев гайдлайна AAP [6], которые требуют положительный посев мочи и пиурию в общем анализе мочи, для верификации диагноза ИМВП. Проведенное после этого исследование [15] изучавшее частоту ИМВП у детей с РСВ-инфекцией, использовало как старые, так и более современные диагностические критерии, и опровергло наличие этой связи. Точно так же все исследования, которые показали наличие связи ИМВП с очевидными жизнеугрожающими событиями, использовали старые критерии для определения ИМВП, которые требовали только положительный посев мочи, а не посев + пиурию в ОАМ для верификации диагноза ИМП. Во всех этих ранних исследованиях, связывающих ИМП с другими заболеваниями, частота бессимптомной бактериурии у детей сопоставима с частотой ИМП. Таким образом, вероятно, будет правильным предположить, что наличие этих взаимосвязей является миражом, а случаи, выявленные авторами, были лишь случаями колонизации.

Какие выводы можно сделать из этих исследований?
  • ИМВП редко прогрессирует до сепсиса.
  • Лечение инфекции мочевых путей в начале заболевания, кажется, не влияет на исход заболевания.
  • ИМВП не являются существенным предрасполагающим фактором развития ХБП.
  • Лечение ПМР медикаментозным или хирургическим путем не приводит к значимому улучшению исходов.
  • Взаимосвязь ИМП с другими клиническими синдромами - чаще всего является миражом.

Теперь давайте вернемся к изначальному вопросу: являются ли ИМВП серьезной бактериальной инфекцией? Ориентируясь на исследование Ньюмана и его коллег [3] и множества других последующих публикаций, следует предположить, что в ответ должно звучать громкое "нет". Это вовсе не означает, что подтвержденную ИМВП не следует лечить вовсе - лечение ИМВП ускоряет выздоровление. Тем не менее, зная, что ИМВП являются более сродни среднему отиту, чем бактериемии или менингиту, мы уже не станем выбирать чрезмерно агрессивную тактику диагностики и лечения ИМП. 

Какой урок можно извлечь из этой информации? В следующий раз, когда вы столкнетесь с лихорадящим младенцем с подозрением на ИМП, принимая совместное решение с его семьей о выборе оптимальной тактики обследования и лечения - вы должны учитывать все эти доводы.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 11.09.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 1337
Реклама
Реклама
Реклама