Реклама
Реклама
Реклама

Доконтактная профилактика ВИЧ у детей на грудном вскармливании

По данным проведенного в Африке исследования, которое было опубликовано онлайн 18 ноября в журнале Lancet, дети, рожденные от ВИЧ-положительных матерей и находящиеся на грудном вскармливании, должны получать доконтактную профилактику (ДКП) с использованием детских жидких лекарственных форм противовирусных препаратов в течение 12 месяцев. Как прокомментировали авторы исследования, оба изучавшихся режима ДКП для младенцев, с использованием лопинавира-ритонавира или ламивудина, характеризовались одинаково хорошей переносимостью и эффективностью в отношении снижения частоты постнатальной передачи вируса ВИЧ-1 до уровня менее 1,5%. Исследование представляет собой первый опыт проверки возможности профилактики передачи ВИЧ-1 ребенку старше первых 6 месяцев жизни от матери во время грудного вскармливания. Оно охватывало период с 6 до 12 месяцев, когда объем грудного молока в рационе ребенка уменьшается, и он начинает знакомиться с новыми продуктами, и его результаты свидетельствуют о том, что матерям надо говорить о сохраняющемся риске передачи ВИЧ в этот период.


Уникальная особенность данного исследования состоит в том, что оно изучало стратегию профилактики постнатальной передачи в течение всего 12-месяного периода, когда рекомендуется грудное вскармливание, а также в проведении прямого сравнения двух антиретровирусных препаратов для ДКП у младенцев.

Сохранение грудного вскармливания, рекомендуемого в течение 12 месяцев после рождения, имеет особое значение в развивающихся странах с плохими санитарными условиями и высокой частотой детской смертности из-за инфекций. С другой стороны, грудное вскармливание может увеличить риск передачи ВИЧ от матери к ребенку. Существуют две стратегии снижения данного риска: давать матери антиретровирусную терапию (АРТ), чтобы снизить ее инфекционную опасность, или напрямую защищать ребенка с помощью детских форм ДКП.

Обсуждаемое рандомизированное контролируемое исследование проводилось с ноября 2009 по май 2012гг. в четырех африканских странах – Буркина-Фасо, Южноафриканской республике, Уганде и Замбии. В него включались дети, рожденные от матерей с ВИЧ-1 и уровнями CD4 выше 350 клеток/мкл, то есть, эти женщины не должны были получать АРТ по действовавшим тогда рекомендациям. Впоследствии в 2013г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) изменила рекомендации, которые теперь стали включать для женщин с ВИЧ, независимо от числа CD4, пожизненное проведение АРТ во время беременности и после нее.

Исследователи случайным образом распределили не имевших ВИЧ-1 младенцев в возрасте 7 дней, которые находились на грудном вскармливании, в группы, которые получали два раза в сутки детские жидкие лекарственные формы лопинавира-ритонавира (n = 615) или ламивудина (n = 621). Дети должны были получать ДКП в течение 1 недели после завершения грудного вскармливания, или до завершающего визита через 50 недель. Участники, а также клинический и исследовательский персонал не был осведомлен о распределении по группам лечения. Матерям советовали кормить детей исключительно грудью в течение 6 месяцев, затем постепенно вводить прикорм и полностью завершать грудное вскармливание через 49 недель. 


В течение периода исследования приверженность к назначенным препаратам была в среднем высокой, хотя немного лучшей в группе ламивудина (93% [стандартное отклонение, 15%]), чем на фоне лопинавира-ритонавира (90% [стандартное отклонение, 14%]; P < .0001). Восемьдесят восемь процентов детей (n = 1112) были приведены в клиники для итогового визита исследования.

Передача ВИЧ произошла у 17 детей (восьмерых в группе лопинавира-ритонавира и девятерых в группе ламивудина). Частота инфицирования была одинаковой в обеих группах, и кумулятивная частота инфекции ВИЧ-1 составила 1,4% (95% доверительный интервал [ДИ], 0,4 – 2,5) и 1,5% (95% ДИ, 0,7 – 2,5), соответственно (отношение рисков [ОР] для лопинавира-ритонавира по сравнению с ламивудином, 0,90; 95% ДИ, 0,35 – 2,34; P = 0,83).

В обеих группах также оказалась одинаковой частота нежелательных явлений 3 и 4 степени: 251 (51%) на фоне лопинавира-ритонавира и 246 (50%) в группе ламивудина.

Три процента (n = 33) детей умерли, при этом частота смертности была одинаковой в группе лопинавира-ритонавира (3,0%; n = 18; 95% ДИ, 1,9 – 4,8) и ламивудина (2,5%; n = 15; 95% ДИ, 1,5 – 4,1; ОР, 1,22; 95% ДИ, 0,61 – 2,42; P = 0,57). Все умершие дети были ВИЧ-отрицательными, и ни в одном из этих случаев не возникло подозрений о наличии связи между смертью и исследуемыми препаратами.

Примерно половина случаев инфицирования ВИЧ произошли после 6 месяцев, когда объем грудного вскармливания уже уменьшился и детям вводили прикорм. Пять случаев инфицирования произошли до 50 недель у детей, чьи матери сообщили, что завершают грудное вскармливание.

Авторы исследования отмечают, что большинство случаев инфицирования имели в своей основе проблемы с приверженностью, а не неэффективность исследуемых препаратов. При проведении анализа в подгруппах оказалось, что в подпопуляции младенцев с очень высокой приверженностью в группе лопинавира-ритонавира частота передачи вируса составила 0,2% (95% ДИ, 0,0% - 1,6), а в группе ламивудина – 0,8% (95% ДИ, 0,3% - 2,5%). Статистически достоверных различий между двумя группами в этом отношении не было (ОР, 0,28; 95% ДИ, 0,03 – 2,46; P = 0,25).


Таким образом, ДКП у младенцев оказалась эффективным и безопасным способом предотвращения постнатальной передачи ВИЧ-1 от матерей, которые по каким-либо причинам не получают длительную АРТ. На популяционном уровне эта стратегия может быть рекомендована в тех странах, где пока не удается достичь универсального проведения АРТ у матерей в соответствии с рекомендациями ВОЗ, при этом для ДКП у детей могут использоваться лопинавир-ритонавир, ламивудин или невирапин.

Полезность ДКП для профилактики инфицирования младенцев при грудном вскармливании в других клинических ситуациях остается прояснить. Остается нерешенным и ряд вопросов о профилактике постнатальной передачи ВИЧ с помощью АРТ матери. Также еще предстоит оценить фармакоэкономическую эффективность исследованного в данной работе подхода и его полезность и безопасность при длительном грудном вскармливании. 



ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 14.12.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 2617
Реклама
Реклама
Реклама