AAP: позиция по раннему половому созреванию детей 2016

В журнале Pediatrics было опубликовано онлайн новое сообщение Американской педиатрической академии (AAP), в котором говорится, что в большинстве случаев признаки раннего полового созревания у детей представляют собой вполне доброкачественные находки и не сигнализируют о скором наступлении пубертата. Несмотря на то, что у небольшого числа таких детей действительно имеется патология, которая требует дообследования и лечения, у подавляющего большинства детей в таких случаях речь идет о доброкачественных нормальных вариантах полового развития, и нередко такие маленькие пациенты могут продолжать наблюдаться в условиях первичного звена без немедленного обследования или направления к специалисту. 

Наиболее частой формой раннего полового созревания является преждевременное наступление адренархе, которое предполагает появление лобкового и подмышечного оволосения, запаха пота и иногда легкого акне. Авторы документа поясняют, что, если такой ребенок продолжает нормально расти, то вероятность наличия у него истинного центрального преждевременного полового созревания очень низка, и вполне оправданной тактикой является продолжение наблюдения врачом первичного звена без дополнительного обследования (анализов или рентгенограмм для определения костного возраста.

Как говорится в документе, серьезные гормональные нарушения имеют место лишь у 10% детей с признаками раннего созревания, и эти дети, конечно, нуждаются в консультации детского эндокринолога и детского гинеколога или уролога. Тем не менее, даже среди этих 10% лечение требуется совершенно не всем детям.

Маркерами истинного центрального преждевременного полового развития являются прогрессивное развитие молочных желез в течение 4-6 месяцев или прогрессивное увеличение пениса и яичек в течение того же периода времени, особенно если это сопровождается быстрым линейным ростом. Дети, у которых обнаруживаются эти истинные индикаторы раннего пубертата нуждаются в быстрой консультации соответствующего специалиста. Возможно, им будет показано лечение агонистами гонадотропин релизинг-гормона. Одним из соображений, по которым в таких ситуациях начинают лечение, является сохранение возможности роста, поскольку при отсутствии лечения центральное преждевременное половое развитие может приводить к преждевременному прекращению роста и к низкорослости в результате.  Показаниями для вмешательства считаются значение прогнозируемого с учетом костного возраста роста во взрослом состоянии менее 5 футов для девочек (152,4 см) и 5 футов 5 дюймов (165,1 см) для мальчиков. Тем не менее, магнитуда выигрыша в росте бывает больше у тех детей, которых начали лечить до наступления 7-летнего возраста. Второе обоснование для лечения включает в себя предотвращение раннего наступления менархе у эмоционально незрелых девочек и агрессивное или сексуального поведения у мальчиков. Собственно, именно эта причина – желание избежать раннего появления менструаций у девочек – и является основной для большинства родителей. Тем не менее, авторы документа считают, что некоторые девочки вполне неплохо с этим справляются, особенно при адекватной поддержке и подготовке со стороны родителей, тем более, что обычно период между началом развития молочных желез и появлением месячных занимает не менее 2 лет.

В сообщении также отмечается, что вариабельность возраста появления признаков пубертата ассоциируется с этнической принадлежностью и массой тела. Например, опубликованное в 2010г. лонгитюдное исследование 7-8-летних девочек из трех городов (Biro и соавт.) показало, что развитие молочных желез в этом возрасте отмечалось у 23% афроамериканских детей, 15% девочек латиноамериканского происхождения и 10% европеоидов. Помимо того, что ожирение является фактором риска для появления признаков раннего пубертата, при ожирении также может быть сложно отличить истинное развитие ткани молочной железы от жировой ткани в области груди. Тем не менее, следует помнить, что проблема не сводится только к ожирению, и что совершенно не у всех таких детей имеется избыточная масса тела. 

Высказываются определенные опасения, что контакт с определенными эстрогеноподобными химическими веществами может провоцировать раннее развитие молочных желез. Авторы документа не считают эти предположения обоснованными, поскольку, если бы этот фактор был значимым, на практике наблюдалось бы значительно больше случаев развития молочных желез у мальчиков.

Подготовка обсуждаемого документа была начата экспертами AAP 2 года назад. Его адресатами являются в первую очередь педиатры и врачи первичного звена, которые нуждаются в современной информации и рекомендациях по наблюдению детей с признаками раннего наступления пубертата. Число таких детей увеличивается, и многие врачи чувствуют себя неуверенно, когда перед ними стоит задача отличить доброкачественную ситуацию, когда они спокойно могут продолжить наблюдение сами, от более серьезных сценариев, когда детям действительно требуется быстрое направление к специалистам. 

Новое руководство содержит разделы, посвященные тем вариантам преждевременного полового созревания, которые обычно протекают доброкачественно – преждевременному адренархе, преждевременному телархе (наличию пальпируемой железистой ткани груди у девочек моложе 2-летнего возраста), генитальному оволосению у младенцев и липомастии (наличию нежелезистой жировой ткани в области груди). Несмотря на то, что в последние годы все больше число девочек с избыточной массой тела направляются к специалистам в связи с липомастией, авторы документа предупреждают, что неопределенные результаты физикального обследования молочной железы обычно говорят о низкой вероятности прогрессирующего преждевременного полового созревания.

Еще одним, значительно более редким, доброкачественным феноменом являются препубертатные вагинальные кровотечения, которые, согласно имеющимся исследованиям, обычно разрешаются самостоятельно после 1-6 эпизодов. При этом тяжелые, рецидивирующие или постоянные кровотечения являются показанием для направления девочки к специалисту. Авторы документа отмечают также, что в исторической перспективе в течение последних 200 лет наблюдается снижение возраста наступления менархе, однако с 1950-х гг. была отмечена его стабилизация.

Источник.