Реклама
Реклама
Реклама

Подход к ребенку со свистящими хрипами

По материалам UpToDate

Бронхиальная обструкция. Общие сведения 


Бронхиальная обструкция (англ wheezing – затруднение дыхания с удлиненным выдохом и свистящими хрипами, нередко слышными на расстоянии) - является частым симптомом заболеваний дыхательных путей у детей.  Общенациональное исследование, проводившееся в Соединенных Штатах Америки в период между 1988 и 1994 годами, показало, что распространенность бронхиальной обструкции среди детей от 2 до 3 лет составляет около 26%, а среди детей от 9 до 11 лет – 13%. Каждый третий ребенок в возрасте до трех лет перенес эпизод бронхиальной обструкции хотя бы один раз в жизни. Бронхиальная обструкция может быть как легким, доброкачественным, самостоятельно проходящим состоянием, так и симптомом тяжелых респираторных заболеваний. Роль лечащего врача состоит в том, чтобы попытаться поставить верный диагноз в максимально короткие сроки, потому что от этого зависит тактика лечения и прогнозирование осложнений.

Наиболее вероятным диагнозом у детей с рецидивирующими обструктивными хрипами является бронхиальная астма (независимо от возраста начала обструкции, наличия сопутствующих симптомов атопического заболевания, причины возникновения данного обострения или частоты обострений). Тем не менее, и другие заболевания могут проявляться бронхообструкцией в детском возрасте, и наоборот - пациенты с бронхиальной астмой могут не иметь свистящих хрипов. Дифференциальный диагноз обструктивных хрипов включает в себя различные врожденные и приобретенные заболевания: (см. таблицу 1).

ТАБЛИЦА 1

таблица 1

Сбор анамнеза и физикальное обследование часто позволяют поставить точный диагноз сразу. Тем не менее, рентгенографические исследования, измерение функции внешнего дыхания, бронхоскопия, измерение концентрации хлоридов пота, а также селективные лабораторные исследования являются полезными инструментами при диагностике ведущей причины обструктивных хрипов. Стартовый подход к ребенку с бронхиальной обструкцией состоит в исключении альтернативных диагнозов, а затем, если складывается подозрение о бронхиальной астме – проведении проб с бронхолитиками.

В данной статье будет рассмотрен диагностический подход к обструктивным хрипам у детей. Обзор причин неастматических хрипов у детей, а также диагностика и лечение бронхиальной астмы будут рассмотрены отдельно. Вирус-индуцированные свистящие хрипы, а также принципы тактики у детей с острой дыхательной недостаточностью также разбираются в других статьях справочника UpToDate


Обструктивные хрипы. Определение и физиология


Обструктивные хрипы – это звуки, слышимые при аускультации легких в виде непрерывного музыкального тона продолжительностью не менее четверти секунды. Они возникают из-за колебаний противоположных стенок дыхательных путей при их сужении до степени почти полного смыкания. Обструктивные хрипы могут иметь высокий или низкий тон, состоять из одной или нескольких нот, возникать как на вдохе, так и на выдохе.  Свистящие хрипы могут возникать из дыхательных путей любого калибра на протяжении всех нижних дыхательных путей. Свистящие хрипы требуют достаточного потока воздуха для колебания стенок дыхательных путей или прохождения воздуха по суженным дыхательным путям. Отсюда можно сделать вывод, что отсутствие хрипов у пациента с острым приступом астмы недвусмысленно говорит о нарастающей дыхательной недостаточности. 
 
Хрипы, вызванные крупнокалиберной или центральной обструкцией дыхательных путей, имеют постоянный акустический характер по всей поверхности легких, но изменяются по громкости в зависимости от расстояния до места обструкции. Такие хрипы называют одноканальными или монофоническими хрипами. Напротив, обструкция мелкокалиберных дыхательных путей имеет изменчивую акустическую картину в разных участках легкого, звуки различаются по качеству и акустическому характеру, и называются многоканальными, или полифоническими.

Некоторые эксперты пытаются различать, помимо прочего, еще и доминирующую частоту или высоту хрипов, предлагая разделять хрипы с частотой выше и ниже 400 Гц. Однако клиническое значение такой классификации, даже если оно существует, пока не определено.

Стридором называют монофонический звук, максимальной громкости достигающий при выслушивании на передней поверхности шеи. Стридор можно услышать во время вдоха, выдоха или в течение всего дыхательного цикла - в зависимости от расположения препятствия. Обычно стридор на вдохе является симптомом внелегочной обструкции, а стридор на выдохе – симптомом внутригрудной обструкции.


Анамнез


При наличии указаний на обструктивные хрипы в анамнезе крайне важно попросить пациента или родителей описать то, что они чувствуют/слышат. Нередко словом «хрипы» пациенты называют любое необычно шумное дыхание, в том числе храп, сопение носом, собственно обструктивные хрипы, влажные хрипы, или стридор. В случаях, когда жалобы родителей являются единственным указанием на наличие хрипов, а при аускультации они не определяются, важно исследовать функцию внешнего дыхания.
Было проведено несколько исследований, которые сравнивали частоту жалоб родителей на хрипы у детей раннего возраста с ОРВИ, с частотой клинически подтвержденных хрипов у этих детей. Совпадение родительских жалоб и клинической картины составляло менее 50%. 14% родителей использовали термин «хрипы» для описания других шумов, обычно – из верхних дыхательных путей.

Две наиболее важных характеристики, которые требуют детализации врачом: возраст пациента, в котором хрипы возникли впервые, и характер развития хрипов (острый или постепенный) (см. также табл.2 ниже).  
Острое начало хрипов намекает на возможность аспирации инородного тела, особенно если в анамнезе есть указание на удушье. Кроме того, полезно различать прерывистые и постоянные хрипы.  Постоянные хрипы, начинающиеся с рождения ребенка, намекают на врожденные структурные аномалии; пароксизмальные хрипы, напротив, более характерны для больных бронхиальной астмой. Постоянные хрипы с внезапным началом (не с рождения) намекают на аспирацию инородного тела, в то время, как медленно прогрессирующая обструкция может быть признаком сдавления дыхательных путей извне: опухолью или лимфатическими узлами. Реже постоянные хрипы бывают у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких. 

Кашель является симптомом, обычно сопровождающим свистящие хрипы. Характер ассоциированного с хрипами кашля (влажный или сухой) может помочь в определении этиологии заболевания. Влажный кашель обычно возникает в результате избыточной продукции слизи - в основном, из-за инфекции или воспаления (например, бронхоэктазы, муковисцидоз, первичная мерцательная дискинезия, астма и хроническая аспирация). В противоположность этому изолированный бронхоспазм или механические причины сужения дыхательных путей (например: астма, трахеомаляция или сдавление дыхательных путей, инородное тело, сосудистое кольцо) обычно сопровождаются сухим кашлем. Тем не менее, всегда есть вероятность того, что изначальная причина уже осложнилась вторичным процессом, что делает диагностику на основе характера кашля значительно более сложной (например, механическая обструкция может привести к нарушению клиренса слизи, что приводит к инфекции дыхательных путей и влажному характеру кашля).

Среди детей в возрасте до двух лет частота респираторных заболеваний с обструктивными хрипами составляет около 30% с пиком в возрасте от двух до шести месяцев. Как правило, эти дети имеют классические симптомы катара, переходящие в кашель, свистящие хрипы, иногда – одышку в течение трех-пяти дней; разрешение этих симптомов происходит постепенно и занимает обычно около двух недель. Эти симптомы с переменным успехом реагируют на введение бронходилятаторов и системных глюкокортикоидов и вовсе не реагируют на введение антибиотиков, отхаркивающих или антигистаминных препаратов. У половины таких детей светлые промежутки без симптомов чередуются с рецидивами бронхиальной обструкции на фоне вирусной инфекции.

Критерии для постановки диагноза бронхиальной астмы и начала лечения подробно обсуждаются в отдельной статье и в таблицах 3 и 4.

ТАБЛИЦА 3

таблица 3

ТАБЛИЦА 4

таблица 4


Особенности анамнеза, которые указывают на диагноз бронхиальной астмы: 

  • Периодические эпизоды свистящего дыхания, которые обычно имеют общий триггер (т.е. инфекцию верхних дыхательных путей, изменения погоды, физические упражнения или аллергены) 
  • Сезонная цикличность симптомов
  • Отягощенный семейный анамнез по бронхиальной астме и/или атопии 
  • Хороший ответ на лекарства против бронхиальной астмы

Клинические признаки, которые свидетельствуют против диагноза бронхиальной астмы (см. табл. 2) 

ТАБЛИЦА 2:

таблица 2

А также:

  • Плохой ответ на лекарства против бронхиальной астмы 
  • Анамнез перинатальных дыхательных проблем и врожденных хрипов намекает на врожденную аномалию (например – трахеопищеводный свищ).
  • Одышка, связанная с кормлением или рвотой, может провоцироваться желудочно-пищеводным рефлюксом или нарушениями глотания, осложненными аспирацей. 
  • Анамнез удушья, особенно - сопровождавшегося кашлем или одышкой, намекает на инородное тело, даже если свистящие хрипы возникли не непосредственно после данного эпизода. 
  • Свистящие хрипы без кашля или с минимальным покашливанием говорят скорее о чисто механической причине обструкции - например, стенозе дыхательных путей, размягчении дыхательных путей, а также сдавлении сосудистым кольцом, так как кашель является неотъемлемым симптомом астмы у детей. 
  • Изменение характера и тяжести симптомов при изменении положения тела может быть вызвано трахеомаляцией, бронхомаляцией или сдавлением сосудистым кольцом. 
  • Плохие прибавки веса и рецидивирующие воспаления носовых пазух намекают на муковисцидоз, иммунодефицит или дисфункцию ресничек. 
  • Анамнез прогрессирующей одышки, учащенное дыхание, непереносимость физических нагрузок и задержка физического развития заставляют предположить интерстициальную болезнь легких. 


Физикальное исследование


Общее обследование ребенка со свистящими хрипами включает в себя: измерение веса и роста, витальных показателей, в том числе - насыщение крови кислородом и наличия цианоза кожи и видимых слизистых. Необходимо учитывать симптомы, указывающие на неастматические заболевания, сопровождающиеся свистящими хрипами. (см. таблица 2). 

Исследование грудной клетки должно быть сосредоточено на следующем: 
 
  • Осмотр на наличие дыхательной недостаточности, тахипноэ или структурных аномалий. Искривления грудной клетки, особенно увеличение ее передне-заднего размера, а также сколиоз и воронкообразное искривление грудной клетки могут приводить к деформации дыхательных путей. 
  • Пальпация шеи на наличие околотрахеальной лимфаденопатии и/или искривления трахеи. 
  • Перкуссия легких может показать уровень нахождения диафрагмы и обнаружить участки нарушения вентиляции лёгких. 
  • Аускультация легких позволяет идентифицировать характеристики и местоположение хрипов, а также различия в проведении нормального дыхательного звука в разные отделы легких. Удлинение фазы выдоха говорит о наличии сужения дыхательных путей. Свистящие хрипы, вызванные обструкцией крупнокалиберных или центральных дыхательных путей (например, сосудистое кольцо, подсвязочный стеноз, трахеомаляция), имеют постоянный звуковой характер по всей поверхности легких, но изменяются по громкости в зависимости от расстояния до места обструкции. Наличие локальных хрипов, как правило, свидетельствует об ограниченно структурной аномалии дыхательных путей, и, следовательно, требует визуализации с помощью рентгенографии и/или бронхоскопии. 
  • Разные типы хрипов могут сосуществовать одновременно. Крепитация в начале вдоха часто отмечается у пациентов с бронхиальной астмой и создается прохождением воздуха через полузакрытые и заполненные слизью дыхательные пути. Крепитация в конце выдоха, как правило, связана с интерстициальными заболеваниями легких или началом застойной сердечной недостаточности. Таким образом, наличие крепитации не исключает диагноз астмы. 
  • Уменьшение хрипов после введения бронхолитиков наводит на мысль о бронхиальной астме, но не исключает сопутствующие состояния, особенно если о них говорят клинические данные. 
  • Дальнейшее физикальное обследование должно быть сосредоточено на изучении функций сердца и исключении сердечной недостаточности; исследовании кожи на наличие атопического дерматита или других кожных поражений; носовое обследование может выявить признаки аллергического ринита, синусита или носовых полипов (наличие носовых полипов у детей требует обследования муковисцидоз). 


Рентген


Рентгенография грудной клетки (в передней и боковой проекции) должна быть назначена детям с впервые выявленными свистящими хрипами неопределенной этиологии или хроническими персистирующими хрипами, не реагирующими на бронхолитическую и базисную терапию. У детей, симптомы которых недвусмысленно указывают на бронхиальную астму проведение рентгенологических исследований не является обязательным, если к ним нет прямых клинических показаний. 

В большинстве случаев обзорная рентгенограмма грудной клетки способна отобразить проходимость крупных дыхательных путей, в том числе - воздушного столба трахеи и крупных бронхов, а также отличить диффузные поражения легких от локальных. Наличие эмфиземы легких предполагает наличие диффузных «воздушных ловушек» и заболевания дыхательных путей: астма, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия. Напротив, локальные радиографические симптомы чаще свидетельствуют о структурных аномалиях или наличии инородного тела. Рентгенограмма может также выявить паренхиматозное заболевание легких, ателектаз, а в некоторых случаях – локальные бронхоэктазы.

Кроме того, рентгенограмма может выявить кардиомегалию, увеличение диаметра легочных сосудов, отек легких или другие признаки сердечной недостаточности. Обзорные рентгенограммы также полезны в выявлении заболеваний средостения или увеличенных лимфатических узлов, и могут показать наличие атипичных сосудистых колец (например, правосторонней дуги аорты).

В некоторых случаях могут быть полезны и другие рентгенографические исследования. (см. табл. 5). 

ТАБЛИЦА 5

таблица 5
таблица 5-1


Компьютерная томография грудной клетки может показать подробную анатомию средостения, крупных дыхательных путей и паренхимы легких. Магнитно-резонансная томография с контрастом или мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) может быть использована при подозрении на сосудистые аномалии.

Рентгеновские снимки с контрастированием бариевой взвесью могут помочь в выявлении сосудистых колец, дисфункции глотания, аспирационных синдромов (таких, как желудочно-пищеводный рефлюкс или трахеопищеводный свищ), однако, показано это исследование только в случаях, когда эти заболевания подозреваются на основании физикального исследования и анамнеза.


Оценка функции внешнего дыхания


Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) является важным компонентом диагностической оценки ребенка со свистящими хрипами.

У детей старшего возраста, которые способны следовать инструкциям врача, график «поток-объем» помогает определить наличие, степень и анатомический уровень обструкции дыхательных путей, а также эффект от бронходилятаторов.  

Тесты с метахолином и физической нагрузкой могут подтвердить гиперреактивность дыхательных путей у пациентов, для которых диагноз астмы еще находится под вопросом.

Ответ на лечение У пациентов с диффузными хрипами введение ингаляционных бронходилятаторов может быть использовано для подтверждения наличия обратимой обструкции дыхательных путей. Тем не менее, неполный или даже отрицательный ответ на бронходилятаторы вовсе не исключает наличие астмы. Воспаление и отек дыхательных путей может способствовать образованию свистящих хрипов в дополнение к бронхоспазму, особенно у младенцев и детей раннего возраста. Таким образом, при уверенном подозрении на бронхиальную астму у пациента с хроническими или стойкими симптомами назначается сочетание ингаляционных глюкокортикоидов и бронходилятаторов, курсом не менее двух недель (или пероральные глюкокортикостероиды на пять-семь дней, если симптомы у пациента достаточно тяжелые). Такая терапия поможет не только облегчить симптомы, но и подтвердить диагноз астмы. Дальнейшее продолжение лечения показано при неполном исчезновении симптомов астмы во время проведения «стартовой» терапии или при наличии сопутствующих заболеваний, которые подозреваются, не смотря на удовлетворительный эффект бронходилятаторов.


Лабораторные исследования 


Существует несколько лабораторных исследований, которые полезны при первичной оценке ребенка со свистящими хрипами. В большинстве случаев диагноз астмы будет установлен только на основании анамнеза и физического обследования. Роль лабораторных исследований, при наличии к ним показаний, будет заключаться либо в подтверждении диагноза астмы, либо в выявлении других, менее вероятных диагнозов. Общий анализ крови важен у пациентов с хроническими или системными симптомами и может выявить анемию, лейкоцитоз или лейкопению. Эозинофилия в данном контексте будет поддерживать основную версию аллергического процесса или же говорить о возможной паразитарной инфекции. Дальнейшие исследования должны быть назначены в зависимости от предполагаемого диагноза (табл. 5).
Тестирование на инфекции Вирусная инфекция является важной причиной хрипов у детей, действующей через многочисленные механизмы. Взаимосвязь вирусной инфекции, одышки и развития астмы у детей является весьма сложной и меняется в зависимости от возраста пациента, наличия атопии и некоторых экологических факторов.

Вирусы семейства Paramyxoviridae (например, респираторно-синцитиальный вирус и вирус парагриппа) и семейства Picornaviridae (например, человеческие риновирусы) являются частыми провокаторами свистящих хрипов у детей раннего возраста. Metapneumovirus - еще один член семьи Paramyxoviridae - недавно был также признан человеческим патогеном, способным приводить к инфекциям верхних и нижних дыхательных путей, сопровождающихся свистящими хрипами. Таким образом, вирусные исследования могут быть полезны в подтверждении этиологии хрипов у детей раннего возраста с симптомами, указывающими на бронхиолит. 

Микроскопия и посев мокроты могут быть полезны при подозрении на бактериальную инфекцию, в том числе на атипичных возбудителей (например, микобактерий или грибковых инфекций), которые также могут приводить к хрипам. С этой же целью могут быть применены некоторые серологические исследования. В частности, серологические тесты могут быть использованы для верификации микоплазмы, так как этому возбудителю уделяют все большее внимание как частой причине свистящих хрипов с последующим развитием бронхиальной астмы.

Тест на хлориды пота. Позволяет врачам исключить муковисцидоз, как одну из причин свистящих хрипов в легких и других длительных симптомов со стороны дыхательной системы. Ожидается, что большинству пациентов с муковисцидозом будет поставлен этот диагноз уже при рождении, так как сейчас проводится поголовный неонатальный скрининг на муковисцидоз. Тем не менее, не следует забывать о возможности ложноотрицательного неонатального скрининга и при клиническом подозрении на муковисцидоз нужно назначать тест на хлориды пота.

Наличие хронической диареи и/или задержки физического развития должно вызвать у врача подозрение на муковисцидоз и потребовать дальнейших лабораторных исследований. Кроме того, следует быть настороженным в плане муковисцидоза при наличии у пациента постоянных или рецидивирующих симптомов, не поддающихся противоастматической терапии, особенно если хрипы ассоциированы с хроническим кашлем. Тест на хлориды пота желательно проводить в лаборатории, имеющей большой опыт работы с такими пациентами, и лечащий врач должен быть осведомлен о других состояниях, также приводящих к повышению концентрации хлоридов пота. (табл. 6) 

таблица 6

Другие исследования Уровни иммуноглобулинов могут быть изучены при подозрении на иммунодефицит. Повышение общего IgE может свидетельствовать об аллергическом процессе. При подозрении на иммунодефицит уместна и подробная иммунограмма. (см. таблицу 5).


Эндоскопия  


Эндоскопию дыхательных путей следует применять у пациентов с подозрением на аспирацию инородного тела, стойкими симптомами или неадекватным ответом на проводимую терапию. Фибробронхоскопия проводится под наркозом при спонтанном дыхании и используется для исследования дыхательных путей на предмет инородных тел и для исключения трахеомаляции. Назофарингоскопия позволяет визуализировать голосовые связки и гортань без эндоскопии нижних дыхательных путей и является менее инвазивной альтернативой у младенцев и детей с симптомами внелегочной обструкции. При подозрении на инфекцию или интерстициальную болезнь легких при бронхоскопии необходимо провести бронхоальвеолярный лаваж с забором промывных вод для исследования.


Выводы


  • Свистящие хрипы с одышкой являются частыми симптомами заболеваний дыхательных путей у детей. Они могут быть связаны как с доброкачественными самопроизвольно разрешающимися заболеваниями, так и с весьма тяжелыми легочными болезнями. Наиболее вероятная причина рецидивирующих свистящих хрипов у детей – это бронхиальная астма. Тем не менее, есть и другие заболевания, которые могут сопровождаться свистящими хрипами в детском возрасте. (табл. 1). 
  • Свистящими хрипами называют непрерывный музыкальный звук, определяющийся во время аускультации, который длится дольше 250 мс. Он вызван колебанием противоположных стенок дыхательных путей, суженных почти до состояния полного смыкания. Он может быть высокого или низкого тона, состоять из одной или нескольких нот, возникать во время вдоха или выдоха и исходить из дыхательных путей любого калибра. 
  • Во время сбора анамнеза хрипов крайне важно просить пациента или его родителей изобразить тот звук, который они называют «свистящим хрипом». Во многих случаях, слово "хрипы" используется пациентами как собирательный термин для описания шумного дыхания, в том числе храпа, носового сопения, влажных хрипов или стридора. Особо важно выяснить возраст, в котором хрипы возникли впервые, и динамику появления хрипов (острая или постепенная). Некоторые клинические особенности могут говорить в пользу диагноза бронхиальной астмы, другие могут наталкивать на иной диагноз. (см. табл. 2). 
  • Общий осмотр ребенка с хрипами должен включать: измерение веса и роста, жизненно важных функций (в том числе, сатурации), аускультации легких и сердца, осмотра кожи и носа. 
  • Рентгенограмма легких в прямой и боковой проекции необходима детям с впервые выявленными хрипами неясной этиологии, а также при хронических персистирующих хрипах, не отвечающих на стартовую терапию. В некоторых случаях могут потребоваться более детальные методы визуализации (см. табл. 5). 
  • Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) является важным компонентом диагностической оценки ребенка со свистящими хрипами. Они проводятся у детей со школьного возраста, путем создания графика в форме петли «поток-объем», и помогают определить наличие, степень и местоположение обструкции дыхательных путей, а также подтвердить ответ на бронходилятаторы 
  • Для пациентов с подозрением на бронхиальную астму, введение бронходилятаторов в качестве монотерапии или в комплексе с ингаляционной глюкокортикостероидной терапией может быть использовано для подтверждения диагноза до начала более длительных курсов лечения. Дальнейшее продолжение терапии будет актуально только том случае, если ответ на стартовую терапию является недостаточным. 
  • Есть несколько лабораторных исследований, которые полезны в начальной оценке ребенка со свистящими хрипами. Все исследования назначаются, исходя из предполагаемого диагноза (см. табл. 5) Эти исследования включают в себя: тесты для верификации вирусной, бактериальной или грибковой инфекции, тест на хлориды пота для диагностики муковисцидоза, тесты для выявления иммунодефицитов или аллергических заболеваний, а также эндоскопию дыхательных путей для исключения аспирации инородного тела, трахеомаляции или интерстициальных заболеваний легких. 

Автор: Khoulood Fakhoury, MD Section Editor Gregory Redding, MD Deputy Editor Elizabeth TePas, MD, MS. Обзор и адаптация Бутрий Сергей Александрович

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 14.09.2017 ПРОСМОТРЕЛИ: 3206
Реклама
Реклама
Реклама