Реклама
Реклама
Реклама

Стабильная стенокардия. Обновление рекомендаций

28 июля 2014г. Американская коллегия кардиологов/Американская ассоциация сердца, а также ряд других профессиональных медицинских ассоциаций США выпустили дополнение к клиническим рекомендациям по ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) от 2012г. Несмотря на то, что 95% старой версии рекомендаций осталось в неизменном виде, обновление содержит ряд принципиальных моментов, особенно важных для пациентов со стабильной ИБС и сахарным диабетом.

Одним из непосредственных поводов для выпуска данного обновления стала публикация результатов исследования «Изучение будущей реваскуляризации у пациентов с сахарным диабетом: оптимальная тактика при многососудистом поражении» (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease - FREEDOM), которое продемонстрировало достоверное снижение риска от всех причин, нефатального инфаркта миокарда и нефатального инсульта при выполнении у пациентов с сахарным диабетом и многососудистым поражением коронарных артерий операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ), а не чрезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ). 


В исследование FREEDOM, проведение которого было спонсировано Национальным институтом сердца, легких и крови, были включены 1900 пациентов с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца; в большинстве случаев они имели трехсосудистое поражение коронарного русла. Пациенты были рандомизированы в группы проведения АКШ или ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием (сиролимус, паклитаксел или более современные разрешенные FDA стенты). Рекомендованная продолжительность двойной антиагрегантной терапии составляла не менее 12 месяцев; наблюдение за пациентами продолжалось в течение не менее 2 лет (медиана 3,8 лет). Через пять лет после рандомизации частота первичной конечной точки, которая представляла собой комбинацию смертности от всех причин, нефатального инфаркта миокарда и нефатального инсульта, составила 26,6% в группе ЧКВ и 18,7% в группе АКШ (р=0,005), что соответствовало статистически достоверному снижению ее частоты на 30%. Уровень общей смертности составил 16,3% в группе ЧКВ и 10,9% в группе АКШ (р=0,049), частота инфаркта миокарда – соответственно 13,9% и 6,0% (р<0,001). Напротив, частота инсульта была достоверно выше в группе ЧКВ – 2,4% (в группе АКШ - 5,2%; р=0,03), в основном это различие касалось первых 30 дней после операции. Таким образом, результаты исследования FREEDOM подтверждают, что выводы более ранних исследований, таких как BARI 2D, которые указывали на лучшие результаты АКШ у этой категории пациентов, сохраняют свою правомерность и при применении современных технологий. 

С учетом этой информации, рекомендация о том, что операция аорто-коронарного шунтирования является оптимальной стратегией для многих пациентов с сахарным диабетом и многососудистым поражением, была сформулирована более четко по сравнению с более ранней версией документа.

Еще одной темой, затронутой в обновлении рекомендаций, стало выполнение коронарной ангиографии с диагностической целью. В обновлении указывается, что проведение катетеризации у стабильного пациента без предшествующего выполнения неинвазивного обследования должно быть редким событием; документ также содержит новый раздел, посвященный инвазивным методам диагностики ИБС. В нем подчеркивается, что наиболее адекватным начальным тестом для диагностики и стратификации риска будет неинвазивная нагрузочная проба, а инвазивная коронароангиография приемлема только в тех случаях, если полученная в результате этой процедуры информация может значительно повлиять на тактику ведения пациента, и если пациенту разъяснены риски и преимущества вмешательства. Ожидается, что соблюдение этого диагностического алгоритма приведет к снижению числа случаев ЧКВ по поводу сужений с неизвестной клинической значимостью. 

Дополнительная информация:

За этой позицией авторов обновления стоит тот факт, что на данный момент не существует доказательств того, что у пациентов со стабильной ИБС реваскуляризация методом ЧКВ способствует улучшению выживаемости. 


Авторы выражают надежду, что этот на этот вопрос сможет пролить свет продолжающееся крупномасштабное исследование «Международное исследование сравнительной эффективности медикаментозного и инвазивного подходов» (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches - ISCHEMIA), которое должно завершиться в 2019 г. и дать современную информацию об оптимальной тактике ведения пациентов со стабильной ИБС и признаками умеренной и тяжелой ишемии миокарда. 

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 21.08.2014 ПРОСМОТРЕЛИ: 1159
Реклама
Реклама
Реклама