Фибрилляция предсердий, экстракардиальные операции и риск инсульта

В журнале Journal of the American Medical Association были опубликованы результаты крупного когортного исследования, которые свидетельствуют о том, что фибрилляция предсердий (ФП) сопряжена с риском инсульта, даже если ее развитие было спровоцировано лишь стрессом, связанным с хирургической операцией.  Ежегодно в мире выполняется приблизительно 200 миллионов хирургических вмешательств, и, по некоторым подсчетам, частота регистрации фибрилляции предсердий в периоперативном периоде может достигать 40% вмешательств. Обычно первое возникновение ФП в периоперативном периоде считается преходящей реакцией на стресс, тем не менее, известно, что возникновение периоперативной ФП при кардиохирургических вмешательствах связано с повышенным риском инсульта в периоперативном периоде. Тем не менее, остается неясным, насколько развитие фибрилляции предсердий впервые в периоперативном периоде при кардиохирургических и экстракардиальных вмешательствах влияет на долгосрочный риск ишемического инсульта.

С целью уточнения этого вопроса, авторы исследования провели ретроспективный анализ когорты пациентов, которым в период с 2007 по 2011гг. проводились обширные хирургические вмешательства в ряде неправительственных больниц Калифорнии. Всего было выявлено 1 729 360 таких пациентов, из них у 24 711 (1,43%) во время данной госпитализации в периоперативном периоде была впервые выявлена фибрилляция предсердий. Средняя продолжительность периода наблюдения после выписки составила 2,1 лет, за этот период 13 952 (0,81%) перенесли ишемический инсульт.

Развитие периоперативной ФП ассоциировалось с повышением долгосрочного риска инсульта и при кардиохирургических, и при экстракардиальных операциях; эта взаимосвязь была достоверной после учета таких факторов, как возраст, пол, этническая принадлежность, наличие страховки, и сопутствующей патологии, которая способствует развитию инсультов или периоперативной ФП (артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа, ишемической болезни сердца, застойной сердечной недостаточности, атеросклероза периферических артерий, хронических болезней почек и хронической обструктивной болезни легких). Тем не менее, взаимосвязь между периоперативной ФП и инсультом была достоверно сильнее при экстракардиальных вмешательствах по сравнению с кардиохирургическими (p<0,001 для взаимодействия).

Таблица: Риск инсульта через один год после госпитализации у пациентов с периоперативной ФП и без этого осложнения

Тип операции	Частота инсультов (%) с периоперативной ФП	Частота инсультов (%) без периоперативной ФП	ОР (95% ДИ)
Экстракардиальная	1,47	0,36	2,0 (1,7–2,3)
Кардиохирургическая	0,99	0,83	1,3 (1,1–1,6)

ФП= фибрилляция предсердий, ОР= отношение рисков, ДИ= доверительный интервал

Авторы исследования делают вывод о том, что, в то время как во многих случаях периоперативного периода при кардиохирургических операциях развитие ФП просто бывает ответом на связанный с вмешательством стресс, развитие периоперативной фибрилляции предсердий при экстракардиальных операциях может быть сопряжено с будущим риском тромбоэмболий аналогично ФП на фоне других этиологических факторов. Они заявляют о необходимости дальнейших исследований, направленных на разграничение транзиторной и персистирующей периоперативной ФП и сопряженного с ними риска с помощью длительного амбулаторного мониторирования ЭКГ, а также рандомизированных клинических исследований антитромботической терапии у пациентов с периоперативной ФП и большим числом других факторов риска инсульта.