Реклама
Реклама
Реклама

Экстракардиальная хирургия у кардиологического больного. Изменения в рекомендациях

Основные профессиональные кардиологические сообщества Европы и США выпустили новые рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, которым выполняются экстракардиальные хирургические вмешательства, в которых, в частности, уточняется место бета-блокаторов у этой категории больных.

В новых объединенных рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского анестезиологического общества (ESC/ESA) от 2014 года указывается, что назначение бета-блокаторов не показано пациентам без клинических факторов риска, поскольку они не снижают риск кардиологических осложнений и «могут даже увеличивать этот риск». 

По мнению авторов данного документа, который был опубликован 1 августа 2014г. в журнале European Heart Journal, «неоправданно подвергать пациентов с низким риском потенциально возможным побочным эффектам при отсутствии доказанной пользы». В то же время «этот вопрос остается дискутабельным у пациентов с промежуточным риском, т.е. с наличием одного или двух клинических факторов риска». 

Таким образом, авторы рекомендуют продолжение лечения бета-блокаторами у пациентов, которые уже получают эти средства (класс рекомендаций I, уровень доказательности B), и их назначение до операции можно обдумать у пациентов с двумя или более факторами риска ССЗ, которым планируются операции высокого риска (класс IIb, уровень доказательности B). Кроме того, назначение бета-блокаторов можно рассмотреть у пациентов с известной ишемической болезнью сердца или ишемией миокарда (класс IIb, уровень доказательности B). 

Американская ассоциация сердца и Американская коллегия кардиологов (AHA/ACC) выпустили новые рекомендации, которые были одновременно опубликованы в журналах Journal of the American College of Cardiology и Circulation и также посвящены проблеме бета-блокаторов. 

Аналогично европейским специалистам, авторы документа AHA/ACC рекомендуют продолжение лечения бета-блокаторами, если пациент, которому планируется оперативное лечение, уже принимает эти препараты на постоянной основе (класс рекомендаций I, уровень доказательности B). 

У лиц с документированным до операции промежуточным или высоким риском ишемии миокарда AHA/ACC считают разумным начать периоперативную блокаду бета-рецепторов (класс IIb, уровень доказательности C). У пациентов с тремя или более факторами риска, таких как сахарный диабет, сердечная недостаточность или ишемическая болезнь сердца, также разумно начать лечение бета-блокаторами до операции (класс IIb, уровень доказательности B). При этом у пациентов без факторов риска польза начала лечения бета-блокаторами в периоперативном периоде неизвестна, особенно при отсутствии долгосрочных показаний для назначения этого класса препаратов. Таким образом, как и в предыдущих версиях рекомендаций, в этом документе подтверждается опасность отмены ранее назначенных бета-блокаторов в периоперативном периоде, однако при сравнении с более ранними версиями класс рекомендаций по назначению бета-блокаторов пациентам с высоким риском был снижен с IIa до IIb.

Итак, чем же были обусловлены данные изменения? В предшествующей версии рекомендаций ESC от 2009 года бета-блокаторы получили I класс рекомендаций для пациентов с доказанной ишемической болезнью сердца или признаками ишемии при проведенной до операции нагрузочной пробе, а также для пациентов, которым планировались операции высокого риска. 

Дополнительная информация: Нагрузочные пробы в кардиологии

В США, как уже указывалось выше, класс рекомендаций расценивался как IIa. Предыдущие версии и европейских, и североамериканских рекомендаций во многом основывались на результатах серии исследований «Голландская эхокардиографическая оценка кардиологического риска с помощью стресс-эхокардиографии» (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echo, DECREASE). Один из организаторов этого проекта, Дон Польдерманс, был впоследствии уличен в многочисленных нарушениях правил проведения клинических испытаний, в том числе и в прямой фальсификации результатов. После его увольнения из Комитета по практическим рекомендациям Европейского общества кардиологов независимыми исследователями была проведена массивная работа по оценке валидности полученных им данных. Были проведены многочисленные анализы чувствительности, в которых остальные литературные данные оценивались как совместно с данными Польдерманса, так и без них. По мнению коллектива экспертов, несмотря на то, что исключение результатов DECREASE ослабляет уровень доказательности, имеющихся данных нерандомизированных исследований достаточно для IIb класса рекомендаций.

Еще одним аспектом, которого касаются новые рекомендации, является применение статинов. В отличие от вопроса с бета-блокаторами, эта часть не претерпела значительных изменений по сравнению с предыдущими версиями, поскольку не основывалась исключительно на результатах исследований DECREASE. Итак, согласно рекомендациям AHA/ACC, у получающих лечение статинами пациентов, которым планируются экстракардиальные операции, прием этих препаратов должен быть продолжен (класс I, уровень доказательности B). Назначение статинов в периоперативном периоде признано разумным у пациентов, которым проводятся сосудистые операции (класс IIa, уровень доказательности B) и может также рассматриваться у пациентов с показаниями к лечению статинами, которым проводятся вмешательства из категории повышенного риска (класс IIb, уровень доказательности C). Документ, выпущенный ESC/ESA, также рекомендует продолжение приема статинов в периоперативном периоде, если пациент уже получает липидснижающую терапию (класс I, уровень доказательности C), и также допускает их назначение пациентам, которым проводятся сосудистые операции, желательно хотя бы за две недели до вмешательства (класс IIa, уровень доказательности B).


Рекомендации AHA/ACC освещают также некоторые другие вопросы. Так, в новой версии исчезает разделение пациентов на группы с промежуточным и высоким риском, поскольку рекомендации для этих двух категорий совпадают. Кроме того, сделаны уточнения о предпочтительных инструментах оценки риска неблагоприятных исходов оперативного лечения, к которым относятся «Переработанный индекс кардиологического риска» (Revised Cardiac Risk Index, RCRI) и «Национальный калькулятор хирургического риска Американской коллегии хирургов» (American College of Surgeons National Surgical Risk Calculator, NSQIP). Приведены также некоторые соображения касательно сроков проведения плановых экстракардиальных хирургических вмешательств у кардиологических больных. Так, плановое экстракардиальное оперативное лечение не следует проводить ранее 14 дней после баллонной ангиопластики (класс I, уровень доказательности C) или имплантации простого металлического стента (класс I, уровень доказательности B). После имплантации стента с лекарственным покрытием операцию придется отложить на год (класс I, уровень доказательности B), но в ситуациях, когда риск дальнейшей отсрочки превышает риск ишемии и тромбоза стента, ее проведение можно рассмотреть по истечении 180 дней.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 04.09.2014 ПРОСМОТРЕЛИ: 797
Реклама
Реклама
Реклама