Реклама
Реклама
Реклама

Обновлены Европейские рекомендации по антитромботической терапии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и острыми коронарными синдромами

Рабочей группой по тромбозам Европейского кардиологического общества (ESC), Европейской ассоциацией сердечного ритма (EHRA) и рядом других профессиональных сообществ был составлен новый консенсусный документ, посвященный проблеме антитромботической терапии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) при развитии у них острых коронарных синдромов (ОКС) и возможной необходимости проведения чрезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Его появление было обусловлено внедрением в широкую практику новых оральных антикоагулянтов (НОАК) и новых поколений стентов с лекарственным покрытием. Также в нем рассматривается антикоагулянтная терапия у пациентов с ФП, у которых проводится еще один новый вид эндоваскулярных вмешательств – транскатетерная имплантация аортального клапана. Документ был опубликован 25 августа 2014г. в журнале European Heart Journal, который является ведущим изданием ESC.


В отношении пациентов, у которых имеется ОКС и которые по этому поводу получают двойную антиагрегантную терапию, на фоне чего присоединяется ФП, рекомендации заключаются в присоединении антагониста витамина К или НОАК. В документе говорится о том, что потенциальная роль НОАК у пациентов с ОКС и ФП напрямую не изучалась, поскольку пациентов с фибрилляцией предсердий, которым требуется лечение оральными антикоагулянтами, исключали из всех недавних исследований в области ОКС, и, напротив, пациентов с недавним ОКС не включали в исследования III фазы, посвященные профилактике инсульта при ФП. Тем не менее, имеется четкая информация в пользу того, что в условиях ОКС или стентирования НОАК будут отличаться от антагонистов витамина К. 

У антагонистов витамина К доказательная база также довольно скромная. Исследование «Что является оптимальной антиагрегантной и антикоагулянтной терапией у пациентов, получающих оральную антикоагуляцию, при стентировании коронарных артерий» (What is the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients with Oral Anticoagulation and Coronary Stenting, WOEST), обнародованное на Конгрессе ESC в 2012г., которое было первым рандомизированным исследованием в это области, показало лучшие результаты при применении комбинации антагониста витамина К и клопидогрела по сравнению с присоединением к ним третьего компонента – аспирина. Двойная терапия ассоциировалась с меньшей частотой всех кровотечений (p<0,001), хотя и без достоверных различий в отношении больших кровотечений; при этом не было повышения риска тромбоза стента или ишемических событий. Через 1 год лечение двумя препаратами привело к снижению частоты вторичной комбинированной конечной точки, в которую входили смертностьинфаркт миокарда и инсульт (p=0,025). В консенсусном документе говорится о том, что исследование WOEST имело ряд особенностей, которые могут ограничить применимость его выводов в ситуации ФП на фоне ОКС: только 69% пациентов получали оральные антикоагулянты вследствие фибрилляции прдесердий; большинству (70%–75%) были выполнены плановые операции ЧКВ, и в 74% случаев ЧКВ проводилось с использованием феморального доступа, что могло способствовать повышению числа кровотечений из места пункции. Тем не менее, хотя полное исключение аспирина после имплантации стентов у нуждающихся в антикоагулянтной терапии пациентов с ФП будет преждевременным, ясно, что комбинация орального антикоагулянта с клопидогрелом может быть полноценной альтернативой тройной терапии у пациентов с ФП и низким риском тромбоза стента и рецидивирующих коронарных событий.


Кроме того, в документе указано, что у пациентов с низким риском кровотечений по шкале HAS-BLED применение стентов с лекарственным покрытием новых поколений, которые отличаются меньшей тромбогенностью, может оказаться предпочтительнее, чем использование простых металлических стентов. Напротив, первые поколения стентов с покрытием могут в этой ситуации применяться только при недоступности первых двух вариантов. 

В документе также рассматриваются два продолжающихся или стартующих в ближайшее исследования по изучению НОАК у пациентов с ФП, которым выполняется ЧКВ. Одним из них является исследование PIONEER AF-PCI с ривароксабаном (Ксарелто от компаний Bayer и Johnson&Johnson), две различные дозировки которого будут сравниваться с антагонистом витамина К на фоне различных вариантов антиагрегантной терапии. Исследование будет главным образом нацелено на оценку безопасности, т.е., частоту кровотечений; его завершение планируется в 2016г. Вторым таким исследованием является RE-DUAL PCI, исследование с дабигатраном (Прадакса от компании Boehringer Ingelheim), две различные дозировки которого в комбинации с одним антиагрегантом будут сравниваться с варфарином на фоне двойной антиагрегантной терапии. В исследовании будет изучаться комбинированная клиническая конечная точка, включающая в себя смертность, инфаркт миокарда и инсульт.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 10.09.2014 ПРОСМОТРЕЛИ: 3536
Реклама
Реклама
Реклама