Реклама
Реклама
Реклама

Вышли новые европейские рекомендации по реваскуляризации миокарда

На завершившемся 3 сентября 2014г. ежегодном Конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) в Барселоне были представлены новые рекомендации ESC и Европейской ассоциации по кардиоторакальных хирургов (EACTS) по реваскуляризации миокарда. Одновременно документ был опубликован онлайн в журнале European Heart Journal 29 августа 2014г. 


С 2010г., когда вышли в свет предыдущие европейские рекомендации по данной тематике, были получены результаты ряда важных исследований в области чрезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и кардиохирургии, которые сделали необходимым ряд важных изменений по сравнению с предыдущей версией документа.

Ключевым изменением в разделе, который касался ведения пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), стало сокращение срока проведения двойной антиагрегантной терапии (ДААТ) после неэкстренных/плановых операций ЧКВ. Как и ранее, срок ДААТ зависит от типа имплантированного стента. Теперь после имплантации стентов с лекарственным покрытием, особенно первого поколения таких стентов, рекомендовано проводить ДААТ в течение шести месяцев, в то время как раньше в рекомендациях говорилось о периоде в 6-12 месяцев. Для простых металлических стентов рекомендованный срок проведения ДААТ составит хотя бы один месяц (класс I). Также новым предложением является возможность сокращения продолжительности ДААТ (менее шести месяцев) у пациентов с высоким риском кровотечений (класс IIb), которым устанавливаются стенты с лекарственным покрытием новых поколений.


Также в отношении стабильных пациентов коллектив авторов рекомендаций смягчил свою позицию касательно предварительного назначения клопидогрела. Если раньше эту практику считали «не рекомендованной/ возможно вредной», то теперь для пациентов с высокой вероятностью обнаружения значимого поражения коронарных артерий она стала рекомендацией IIb класса.

У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST основное изменение по сравнению с предыдущей версией рекомендаций касалось ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов, которые теперь не рекомендуется применять (класс III) у пациентов неизвестной анатомией коронарного русла. Аналогичное правило действует и в отношении предварительного назначения у этой категории больных прасугрела (Эффиент, от компаний, Lilly/Daiichi Sankyo). Это решение базируется на результатах исследования «Сравнение прасугрела во время ЧКВ или в момент диагностики инфаркта миокарда без подъема сегмента ST» (A Comparison of Prasugrel at PCI or Time of Diagnosis of Non-ST Elevation Myocardial Infarction, ACCOAST), которое показало, что более раннее назначение препарата не дает выигрыша в отношении ишемических осложнений при росте числа кровотечений.

При инфаркте миокарда с подъемом сегмента сегмента ST основные изменения касаются снижения класса рекомендаций для применения бивалирудина с I до IIa класса, что было основано на результатах исследований «Насколько эффективны антитромботические препараты при первичном ЧКВ» (How Effective Are Antithrombotic Therapies in Primary PCI, HEAT-PPCI) и «Европейское исследование ангиографии у госпитализируемых скорой помощью пациентов с острыми коронарными синдромами» (European Ambulance Acute Coronary Syndrome Angiography Trial, EUROMAX). В исследовании HEAT-PPCI результаты лечения бивалирудином в отношении профилактики общей смертности, цереброваскулярных катастроф, повторных инфарктов миокарда или незапланированных операций реваскуляризации оказались хуже, чем на фоне нефракционированного гепарина, при равной частоте кровотечений. В исследовании EUROMAX, напротив, бивалирудин обеспечил достижение достоверного снижения частоты комбинированной конечной точки по сравнению с терапией на основе гепарина (как нефракционированного гепарина, так и эноксапарина), но в основном за счет уменьшения частоты больших кровотечений. Соответственно, нефракционированный гепарин укрепил свои позиции до класса Ic в дозах 70-100 ЕД/кг в случае монотерапии и 50-70 ЕД/кг у пациентов, кому планируется введение блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов.

Также у этой категории пациентов в качестве «предпочтительных» антиагрегантов, действующих как ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов, были названы прасугрел и тикагрелор (Брилинта от компании AstraZeneca). Именно их следует давать пациентам при первом контакте (класс Ib), а клопидогрел рекомендован только при недоступности или противопоказанности прасугрела и тикагрелора.

Документ также содержит и ряд других изменений по сравнению с предыдущей версией, к которым относятся:
  • Новые рекомендации касательно сроков информирования пациента (т.е. предоставления ему информации о соотношении риск /польза и последствиях для лечения) до коронароангиографии и необходимости командного подхода при разработке локальных протоколов, относящихся к стратегий реваскуляризации.
  • Включение пятилетних результатов исследования «Сравнение стента с лекарственным покрытием TAXUS с операцией аорто-коронарного шунтирования при лечении сужения артерий» (TAXUS Drug-Eluting Stent Versus Coronary Artery Bypass Surgery for the Treatment of Narrowed Arteries, SYNTAX), в котором был разработан алгоритм принятия решения о том, в каких случаях оптимальной тактикой реваскуляризации будет выбор ЧКВ, а в каких – аорто-коронарного шунтирования. Также документ содержит таблицу с алгоритмом подсчета оценки по шкале SYNTAX.
  • Новые рекомендации, касающиеся пациентов с диабетом и уже озвученные в дополнении к клиническим рекомендациям по ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца. На основании результатов исследования «Изучение будущей реваскуляризации у пациентов с сахарным диабетом: оптимальная тактика при многососудистом поражении» (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease - FREEDOM), а также более ранних исследований BARI 2D и MASS II аорто-коронарное шунтирование является более предпочтительным методом реваскуляризации, чем ЧКВ, у пациентов с сахарным диабетом и стабильной ИБС, которые имеют «приемлемый» уровень хирургического риска (классs I).
  • Рекомендации, касательно ведения пациентов с острой сердечной недостаточностью при ОКС, заключающиеся в том, что применению внутриаортальной баллонной контрпульсации у пациентов с кардиогенным шоком была присвоена более низкая категория (теперь это будет класс III, т.е., метод не рекомендован к рутинному применению), хотя краткосрочная механическая поддержка кровообращения «может быть рассмотрена» (класс IIb).
  • Рекомендации по ведению аритмий после реваскуляризации, а также принятия решений в отношении пациентов, которые нуждаются в антикоагуляции. Теперь чрезкожное закрытие ушка левого предсердия получило в определенных условиях рекомендацию класса IIb.
  • Рекомендации по требуемому объему проводимых ежегодно вмешательств: 75 для оператора/400 для учреждения при лечении пациентов с ОКС и 75 для оператора /200 для учреждения при лечении при лечении стабильной ИБС.
Источники. [1,2,3,4,5,6
ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 23.09.2014 ПРОСМОТРЕЛИ: 4290
Реклама
Реклама
Реклама