Реклама
Реклама
Реклама

Новые рекомендации по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий в торакальной хирургии

Американская ассоциация торакальных хирургов (American Association for Thoracic Surgery, AATS) выпустила новые рекомендации по профилактике развития фибрилляции предсердий (ФП) во время операции или после нее, а также ведению пациентов, у которых все же возникают ФП или трепетание предсердий. Кроме того, рекомендации содержат указания по ведению пациентов с уже существующей ФП, которым проводятся операции на органах грудной клетки, и оговаривают, что эта категория пациентов имеет высокий риск инсульта, сердечной недостаточности и других осложнений. 


Рабочая группа AATS созданию рекомендаций включала кардиологов, электрофизиологов, специалистов по интенсивной терапии, анестезиологов, торакальных хирургов, кардиохирургов и клинического фармаколога. Документ был опубликован в выпуске журнала Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery от 23 сентября 2014г.

Профилактика развития ФП в послеоперационном периоде является важной проблемой, поскольку пациенты с этим осложнением имеют более долгие показатели продолжительности нахождения в отделениях интенсивной терапии и длительности госпитализации в целом, и послеоперационный период у них характеризуется большим количеством осложнений и более высокой стоимостью лечения. Краеугольным камнем ведения пациентов после операций на легких является лечебная физкультура, но появление ФП задерживает возможность ее начала.


В новых рекомендациях эксперты рекомендуют всем пациентам, которые получали бета-блокаторы до операции, продолжать их прием в послеоперационном приеме для предотвращения начала ФП или трепетания предсердий (класс I, уровень доказательности A). Авторы отдельно оговаривают, что в послеоперационном периоде у пациентов может значительно снижаться уровень артериального давления, что в некоторых случаях является поводом для отмены препарата, однако эта тактика ошибочна. Вместо этого предлагается снижать дозу препарата или увеличивать интервалы между его приемами.

Для профилактики ФП в послеоперационном периоде также можно рассмотреть введение препаратов магния, если у пациента отмечается снижение уровня магния в сыворотке крови или можно подозревать истощение запасов магния в организме (класс IIb, уровень доказательности C). Авторы указывают, что для профилактики ФП не следует применять дигоксин. Также с этой целью не следует проводить катетерную или хирургическую изоляцию легочных вен.


Если у пациента с сохранной сократительной способностью сердца имеется промежуточный или высокий риск развития в периоперационном или послеоперационном периоде ФП или трепетания предсердий (например, это относится к лицам преклонного возраста, пациентам с артериальной гипертонией или ФП в анамнезе), и он не принимал до операции бета-блокаторы, ему может быть назначен дилтиазем (класс IIa, уровень доказательности B).

У пациентов, которым проводятся определенные виды вмешательств, например, резекция легкого или удаление пищевода, также после операции может рассматриваться введение амиодарона; тем не менее, авторы оговаривают его возможную пульмонологическую токсичность при длительном введении в больших дозах.

Так же для профилактики ФП у пациентов с промежуточным или высоким риском, которые ранее не получали статины, может рассматриваться аторвастатин, однако доказательства его эффективности достаточно слабы (класс IIb, уровень доказательности C).

Что касается второго варианта развития событий – когда операция нужна пациенту с уже имеющейся ФП – то основные проблемы здесь могут касаться антикоагулянтной и антиаритмической терапии. Если пациент с ФП получает долгосрочное лечение варфарином или одним из новых оральных антикоагулянтов, эти препараты должны быть отменены, и следует провести оценку необходимости переходной терапии гепарином в зависимости от риска инсульта, который определяется с помощью шкалы CHA2DS2-VASc score. Если оценка по шкале CHA2DS2-VASc составляет менее 2 баллов, то антикоагуляция может быть прекращена без проведения переходной терапии. Если показатель скорости клубочковой фильтрации у пациента превышает 50 мл/мин, в качестве возможного варианта переходной терапии может рассматриваться эноксапарин. Длительность перерыва в антикоагуляции по возможности должна быть максимально короткой.


Тактика ведения тех пациентов, у которых в периоперационном/послеоперационном периоде все же развивается ФП или трепетание предсердий, зависит от стабильности гемодинамики. Для пациентов со стабильной гемодинамикой первичной целью лечения является контроль частоты сердечных сокращений, а контроль ритма представляет собой второстепенную стратегию. Целью лечения при контроле частоты сердечных сокращений является достижение частоты 110 ударов в минуту. Для гемодинамически нестабильных пациентов целью лечения является экстренное восстановление синусового ритма. В рекомендациях содержится ряд соображений по выбору препаратов для медикаментозного лечения появившихся в периоперационном/ послеоперационном периоде ФП или трепетания предсердий, а также по проведению электроимпульсной терапии.


Кроме того, документ содержит информацию о риске ФП или трепетания предсердий в периоперационном/послеоперационном периоде в зависимости от типа вмешательства и определенных характеристик пациента. Например, бронхоскопия гибким эндоскопом сопряжена с низким риском ФП (частота развития <5%). Обширные вмешательства, такие как трансплантация легких или торакоскопическая лобэтомия, выполняемая по поводу рака легких, сопряжены с более высоким риском этих осложнений (частота развития >15%). Что касается характеристик пациентов и сопутствующих заболеваний, с повышенным риском развития ФП или трепетания предсердий сопряжены артериальная гипертония, сердечная недостаточность, ранее перенесенный инфаркт миокарда, наличие в анамнезе обструктивного сонного апноэгипертиреоза, гипертрофии левого желудочка, а также другие сердечно-сосудистые заболевания, курение, ожирение, низкая физическая активность и чрезмерное потребления алкоголя.

Дополнительная информация: Фибрилляция предсердий и алкоголь

Наконец, авторы рекомендаций подчеркивают, что следует отличать ФП, развивающуюся в периоперационном/ послеоперационном периоде, и ФП, которая появляется в обычных условиях. Послеоперационная фибрилляция предсердий является скорее преходящей проблемой и обычно разрешается в сроки от шести до 12 недель. Так что в этих случаях по мере выздоровления пациента нередко удается отменить препараты, которые были назначены в связи с фибрилляцией предсердий. 

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 08.10.2014 ПРОСМОТРЕЛИ: 1135
Реклама
Реклама
Реклама