Реклама
Реклама
Реклама

Новые технологии: транскатетерное протезирование митрального клапана

Канадские специалисты впервые провели минимально инвазивную операцию протезирования митрального клапана биопротезом (модель Tiara, Neovasc) с использованием трансапикального доступа у двух пациентов с тяжелой функциональной митральной регургитацией (МР). Транскатетерное протезирование митрального клапана (TMVR), при котором клапан вводится через верхушку левого желудочка, доступ к которой осуществляется посредством переднего миниторакотомического разреза длиной 4 см было выполнено у 73-летнего мужчины и 61-летней женщины, которые были признаны имеющими слишком большой риск для традиционной операции замены митрального клапана. Вмешательство проводилось в условиях гибридной операционной с участием интервенционного кардиолога и кардиохирурга, и оказалось выполнимым и достаточно безопасным.

Согласно сообщению в журнале Journal of the American College of Cardiology от 20 октября 2014г., по данным вентрикулографии после операции не было признаков значимой митральной регургитации, а также обструкции выносящего тракта левого желудочка. Чрезпищеводная эхокардиография показала надежное прикрепление и нормальное функционирование клапана. Околоклапанная регургитация по отзывам авторов не была значимой. В течение всей процедуры гемодинамика у обоих пациентов была стабильной.


Как уже было сказано выше, пациентами стали 61-летняя женщина и 73-летний мужчина. Женщина, страдавшая до операции сердечной недостаточностью III-IV функционального класса по NYHA, исходно была направлена на трансплантацию сердца. У нее были множественные сопутствующие заболевания, в том числе артериальная гипертония, хроническая обструктивная болезнь легких, фибрилляция предсердий и цирроз печени. Ее исходная оценка рисков по шкале Общества торакальных хирургов (STS) составляла 4,5%. Через пять дней после TMVR она была выписана из стационара. Мужчина, который также был расценен как имеющий слишком высокий риск при традиционной операции, имел исходную оценку по шкале STS для протезирования митрального клапана 47,7%. У него была тяжелая дисфункция левого желудочка (фракция выброса левого желудочка колебалась в пределах 15% -20%). Несмотря на хорошую функцию протеза и отсутствие МР он умер на 69 день после вмешательства от терминальной сердечной недостаточности.

Несколько лет назад появление методики транскатетерного протезирования аортального клапана (TAVR) в значительной степени изменило тактику ведения многих пациентов с аортальным стенозом и высоким хирургическим риском. Не исключено, что аналогичный подход к замене митрального клапана окажется столь же революционным. Тем не менее, чтобы это стало возможным, необходимо разрешить целый ряд проблем. Во-первых, техника транскатетерной имплантации митрального клапана в значительной степени отличается от TAVR, а само новое устройство имеет весьма сложный дизайн. Во-вторых, в то время как подавляющее большинство вмешательств на аортальном клапане выполняются по поводу дегенеративного аортального стеноза, патология митрального клапана имеет более одной типичной причины: как митральная регургитация, так и митральный стеноз могут быть врожденными, дегенеративными, ревматическими, или развиться вследствие инфекционного эндокардита или быть вторичными по отношению к патологии левого желудочка или предсердия. Разработка одного варианта транскатетерного протезирования для такой разнородной патологии является в значительно большей степени проблематичным, чем при поражении аортального клапана. Наконец, пороки митрального клапана встречаются не только у пожилых, что является причиной опасений касательно долговечности протеза и отдаленных результатов. 

Прочие ключевые различия между операциями TAVR и TMVR, которые могут повлиять на целесообразность последней, включают в себя следующее:
  • Основной стратегией коррекции аортального стеноза является протезирование аортального клапана, но пороках митрального клапана ситуация другая: рекомендованным вмешательством при тяжелой МР является пластика митрального клапана.
  • После TAVR возможная околоклапанная регуритация легко переносится пациентами, однако последствия околоклапанной регургитации после могут оказаться более тяжелыми с точки зрения числа осложнений и смертности.
  • В отличие от аортальных пороков поражения митрального клапана не ассоциируются с высоким краткосрочным риском смерти. Хотя наличие митрального порока сокращает продолжительность жизни, речь в этом случае идет о годах, а не о месяцах. Поэтому будет значительно труднее доказать преимущества такого вмешательства на митральном клапане по сравнению с оптимальной медикаментозной терапии.
Также имеет значение и определение операбельности. Учитывая прекрасные результаты традиционных операций, скорее всего, вначале нишей для TMVR будут пациенты с противопоказаниями для обычного оперативного лечения. Однако критерии неоперабельности в достаточной мере субъективны, во всяком случае, не исключено, что получившая один из первых транскатетерных протезов женщина могла быть оперирована и традиционным способом, поскольку ее оценка риска по STS составляла 4,5%.

Действующие в настоящее время рекомендации Американской коллегии кардиологов/ Американской ассоциации сердца классифицируют вмешательство на митральном клапане у пациентов с функциональной МР как показание класса IIb, то есть, имеется расхождение касательно целесообразности подобного вмешательства. 

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 31.10.2014 ПРОСМОТРЕЛИ: 1399
Реклама
Реклама
Реклама