Реклама
Реклама
Реклама

Эзетимиб к симвастатину после ОКС

На только что завершившейся в Чикаго ежегодной научной конференции Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, AHA) были представлены уже давно ожидавшиеся результаты исследования «Оптимизированное снижение частоты конечных точек: Международное исследование эффективности виторина» (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial, IMPROVE-IT). Более чем через 9 лет после начала этого исследования врачи, наконец, получили ответ на вопрос о клинических результатах применения эзетимиба (эзетрола, производитель Merck/Schering-Plough. См. ингибиторы всасывания холестерина). 

В исследовании участвовали 39 стран, в которых было включено более 18 000 пациентов в стабильном состоянии после перенесенных за <10 дней до рандомизации острых коронарных синдромов (ОКС). Пациенты рандомизировались в группы, получавшие или только симвастатин в дозе 40 мг, или 40 мг симвастатина в комбинации с 10 мг эзетимиба. Наблюдение продолжалось в течение не менее 2,5 лет или до наступления 5250 клинических событий. Медиана периода наблюдения составила 7 лет. В течение этого периода добавление эзетимиба к 40 мг симвастатина привело к снижению частоты первичной конечной точки (она представляла собой комбинацию из смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда, нестабильной стенокардии с необходимостью повторной госпитализации, коронарной реваскуляризации и инсульта) на 6,4% по сравнению с теми пациентами, которые получали только симвастатин (P =0,016). Абсолютное снижение риска в течение 7 лет составило 2,0%, то есть, в группе эзетимиба/симвастатина первичная конечная точка наступила у 32,7% пациентов, а в группе приема только симвастатина – у 34,7% участников. Вторичные конечные точки представляли собой различные комбинации из индивидуальных конечных точек. Наибольшая степень относительного снижения отмечалась в отношении комбинации смертности от ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и экстренной реваскуляризации (частота событий (18,9% в группе симвастатина и 17,5% в группе эзетимиба / симвастатина; P=0,016). Число пациентов, которых необходимо пролечить для предотвращения одного случая первичной конечной точки в течение медианы продолжительности периода наблюдения (7 лет) составило 50.

Первичная конечная точка и ее отдельные компоненты (частота событий в течение 7 лет)


Клинические исходы

Симвастатин, n=9077 (%)

Эзетимиб/ Симвастатин, n=9067 (%)

P

Первичная конечная точка (смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, ИМ, нестабильная стенокардия, коронарная реваскуляризация или инсульт)

34,7

32,7

0,016

Общая смертность

15,3

15,4

0,782

Инфаркт миокарда

14,8

13,1

0,002

Инсульт

4,8

4,2

0,052

Ишемический инсульт

4,1

3,4

0,008

Нестабильная стенокардия

1,9

2,1

0,618

Коронарная реваскуляризация

23,4

21,8

0,107


Научное и практическое значение этого исследования противоречиво. С одной стороны, это исследование достоверно с математической точки зрения показало наличие пользы от назначения эзетимиба с точки зрения клинических конечных точек, а не только снижения уровня холестерина, как такового. Это важный момент, и эта информация уже давно ожидалась, в том числе, и потому, что в более раннем исследовании ENHANCE (2008г.) не удалось показать положительного воздействия присоединения эзетимиба к статинам с точки зрения суррогатной конечной точки – прогрессирования субклинического атеросклероза сонных артерий у пациентов с семейной гиперхолестеринемией. С другой стороны, степень показанной в исследовании IMPROVE-IT пользы от присоединения эзетимиба (снижение относительного риска первичной конечной точки на 6,4%, причем за счет уменьшения частоты нефатальных событий) оказалась очень незначительной, и пока не понятно, насколько это будет важно для клиники. 

В научном плане исследование IMPROVE-IT интересно с той точки зрения, что это первое исследование, в котором удалось показать пользу от добавления к статинам какого-либо другого гиполипидемического препарата. Кроме того, важно, что результаты исследования IMPROVE-IT подтверждают концепцию «чем ниже, тем лучше» в отношении снижения уровня липидов. Так, исходно средний уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП) у включенных в данное исследование пациентов с ОКС составлял в обеих группах лечения 95 мг/дл. В группе симвастатина 40 мг через 1 год отмечалось снижение уровня холестерина ЛНП до 69,9 мг/дл. Присоединение к симвастатину 10 мг эзетимиба обеспечило более выраженное снижение уровня ЛНП – до 53,2 мг/дл к концу 1 года. В течение 7 лет исследования различия между достигнутыми уровнями холестерина ЛНП в двух группах исследования оставались достоверными. 

Еще одним интересным аспектом для осмысления результатов исследования IMPROVE-IT является значительное изменение медицинской практики за те годы, которые прошли с момента разработки его дизайна и начала включения пациентов. Частота применения симвастатина, который является умеренно активным статином, сейчас значительно ниже, чем девять лет назад. Более того, в исследовании IMPROVE-IT симвастатин в дозе 40 мг назначался пациентам после ОКС, что сейчас не считается оптимальной тактикой ведения этой категории больных. Действующие в настоящее время в США клинические рекомендации по ведению ОКС относят этих пациентов к группе высокого риска, где показано применение высокоактивных статинов – аторвастатина в дозе 80 мг в сутки или розувастатина в дозе 40 мг в сутки, и исследование IMPROVE-IT не дает ответа на вопрос о том, как повлияет на эффективность лечения присоединение эзетимиба к этим препаратам. С другой точки зрения, рекомендации Американской коллегии кардиологов(ACC)/Американской кардиологической ассоциации (AHA) по гиполипидемической терапии от 2013 года оставляют место для применения эзетимиба, например, у тех пациентов, которые не переносят статины, или у которых статинов недостаточно для достижения требуемой степени снижения риска (на 50%). Кроме того, назначение эзетимиба в комбинации с высокоактивными статинами является в настоящее время рутинной практикой у пациентов с семейными формами нарушений липидного обмена.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 28.08.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 1207
Реклама
Реклама
Реклама