Реклама
Реклама
Реклама

Хирургическая коррекция умеренной ишемической митральной регургитации во время АКШ не нужна

На проходившей 15-19 ноября 2014г. в Чикаго ежегодной научной конференции Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, AHA) были представлены результаты исследования «Хирургические вмешательства по поводу умеренной ишемической митральной регургитации» (Surgical Interventions for Moderate Ischemic Mitral Regurgitation, IMR), которая показало, что хирургическая коррекция умеренной ишемической митральной регургитации (МР), проводимая во время аорто-коронарного шунтирования (АКШ), не приносит пациенту дополнительной пользы в течение 1 года и ассоциируется с более высокой частотой неврологических осложнений. Несмотря на то, что пациенты, которым была выполнена коррекция (аннулопластика методом имплантации опорного кольца) имели меньшую степень МР, чем те, кому было выполнено только АКШ, через 1 год это не привело к снижению частоты клинических конечных точек. Исследование было одновременно опубликовано в журнале New England Journal of Medicine.

Кроме того, у этих пациентов отмечалось увеличение частоты неврологических осложнений, что, вероятно, было связано с большей длительностью искусственного кровообращения, которую требовало дополнительное вмешательство на клапане. Правда, речь идет только о первом годе, не исключено, что при более длительном наблюдении удастся вычленить подкатегории пациентов, кому коррекция ишемической МР все же может принести пользу.

Ежегодно в США ишемическая митральная регургитация развивается примерно у полумиллиона пациентов с инфарктом миокарда, при этом в более чем 10% случаев степень МР бывает умеренной. Многие пациенты с ишемической МР имеют многососудистое поражение коронарного русла, которое требует хирургической реваскуляризации, и во время АКШ хирурги часто решают одновременно провести коррекцию МР. Тем не менее, в настоящее время нет однозначной информации о целесообразности этого дополнительного вмешательства, поскольку предыдущие исследования показали противоречивые результаты. 

Призванное ответить на этот вопрос исследование IMR было проведено при поддержке Национального института сердца, легких и крови США (National Heart, Lung, and Blood Institute, NHLBI), и включало больше пациентов и центров, чем предыдущие работы. В данное исследование был включен 301 пациент с многососудитым поражением и умеренной ишемической митральной регургитацией. При рандомизации эти пациенты были разделены на группы, которым было выполнено только АКШ или АКШ в сочетании с реконструктивным вмешательством на митральном клапане.

К концу 1 года между группами не было различий в отношении первичной конечной точки, которой был индекс конечного систолического объема левого желудочка, а также вторичной комбинированной конечной точки, в которую входили такие клинические конечные точки, как смерть, инсульт, необходимость дальнейших вмешательств на митральном клапане, госпитализации по поводу сердечной недостаточности и прогрессирование сердечной недостаточности на один или более функциональный класс по NYHA.

Присоединение к АКШ митральной аннулопластики ассоциировалось с удлинением времени искусственного кровообращения на 57 минут (163 минуты против 106 минут), с более длительным нахождением в стационаре после операции, большим числом серьезных неврологических осложнений (включая инсульт, транзиторную ишемическую атаку и метаболическую энцефалопатию), а также с более высокой частотой фибрилляции предсердий. Как и ожидалось, в группе пациентов после комбинированной операции реже встречалась умеренная или тяжелая МР, чем в группе АКШ.

Результаты через 1 год после АКШ или АКШ в сочетании с реконструктивной операцией на митральном клапане

Конечная точка

Только АКШ

АКШ + реконструкция клапана

P

Индекс конечного систолического объема левого желудочка (мл/мм3)

46,1

49,6

Смерть (%)

7,3

6,7

0,83

Комбинированная клиническая конечная точка* (%)

25,2

25,3

0,97

Неврологические осложнения (%)

3,1

9,6

0,03

Наджелудочковые нарушения ритма (%)

8,4

17,8

0,03

Умереннная/ тяжелая митральная регургитация (%)

31,0

11,2

<0,001


*В нее входили основные кардиологические и цереброваскулярные нежелательные явления (смерть, инсульт, последующие операции на митральном клапане, госпитализация по поводу сердечной недостаточности и усугубление сердечной недостаточности на 1 и более класс по NYHA).

В то же время, следует отметить, что ишемическая митральная регургитация может иметь в своей основе как обратимую ишемию, так и завершившийся инфаркт, и данное исследование включало в себя оба типа пациентов. Можно предположить, что при МР ишемического генеза может быть эффективна реваскуляризация сама по себе, а при МР вследствие инфаркта этого не произойдет, так что включение пациентов с обоими вариантами МР может вносить искажения в его результаты.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 04.12.2014 ПРОСМОТРЕЛИ: 524
Реклама
Реклама
Реклама