Реклама
Реклама
Реклама

Возможно, кислород вреден пациентам с острым инфарктом миокарда

Впервые опыт применения ингаляции кислорода с целью купирования стенокардии был описан в 1900г., и с этого времени оксигенотерапия была важным компонентом оказания первой помощи пациентам с подозреваемым острым инфарктом миокарда (ИМ). В разных странах были приняты различные рекомендации касательно того, каким именно категориям пациентов должен назначаться кислород, однако везде эксперты сходились в то, что эта практика имеет очень скромную доказательную базу. В то же время недавно были получены физиологические данные о том, что ингаляция кислорода в течение всего 15 минут способна привести к гипероксии с последствиями в виде уменьшения коронарного кровотока, повышения коронарного сосудистого сопротивления, увеличения образования свободных радикалов кислорода и микроциркуляторных нарушений. Все вышеперечисленное теоретически может приводить клинически к усугублению повреждения миокарда во время острых коронарных синдромов.


На проходившей 15-19 ноября 2014г. в Чикаго ежегодной научной конференции Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, AHA) были представлены результаты проведенного в Австралии исследования, которое было нацелено на разрешение этого вопроса. Исследование «Воздух или кислород при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST» (Air Versus Oxygen in ST-Elevation Myocardial Infarction, AVOID) показало, что при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) и отсутствии гипоксии дополнительное назначение кислорода может быть скорее вредным, чем полезным. В исследовании тестировалось проведение оксигенотерапии или ее отсутствие у пациентов с сатурацией O2 выше 94%. Результаты наводят на мысль, что у пациентов с ИМПST и нормальной сатурацией кислород, по-видимому, увеличивает повреждение миокарда, частоту рецидивов инфаркта миокарда и серьезных нарушений ритма, и может ассоциироваться с большим размером инфаркта через 6 месяцев. 


Проведение исследования AVOID было инициировано самими исследователями. По дизайну это было рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование, в котором сравнивались наличие или отсутствие оксигенотерапии у пациентов с ИМПST и нормальной сатурацией кислорода. Рандомизация в исследование проводилась парамедиками на догоспитальном этапе. Пациенты включались при наличии симптомов, подозрительных на инфаркт миокарда в течение менее 12 часов, нормальной сатурации кислорода (SaO2 >94% при измерении пульсоксиметром) и наличии элевации сегмента ST в двух и более последовательных отведениях на догоспитальной ЭКГ. Критериями исключения были уровень сатурации кислорода ниже 94%, измененное состояние сознания, проведение ингаляции кислорода до рандомизации и планируемая транспортировка в стационар, который не принимал участие в исследовании. Пациенты с подтвержденным ИМПST, которые были рандомизированы в группу кислорода (n=218), получали 8 л/мин O2 на догоспитальном этапе вплоть до поступления в рентгенохирургическую операционную для первичной коронарной ангиопластики, и затем до стабилизации состояния в отделении. В группе отсутствия оксигенотерапии (n=223) кислород не назначался за исключением случаев развития гипоксии (SaO2<94%). Первичной конечной точкой был размер инфаркта миокарда по данным уровня кардиоспецифических ферментов и прочих маркеров (средний максимальный уровень креатинфосфокиназы, средний максимальный уровень тропонина I, площадь под кривой для креатинфосфокиназы и тропонина I).


Характеристики пациентов были хорошо сбалансированы между группами. В группе назначения кислорода 99,5% пациентов получали через лицевую маску и на догоспитальном этапе, и после поступления в стационар. В группе без плановой оксигенотерапии 4,5% пациентов все же получили его из-за низкой сатурации кислорода, при этом 7,7% он был назначен в условиях рентгеноперационной во время ангиопластики более 20% - в отделении. Это обусловило достоверные различия сатурации кислорода в течение всего исследования. Частота остановки сердца и кардиогенного шока в двух группах была аналогичной. В обеих группах от момента приезда парамедиков до поступления в стационар прошло приблизительно 55 минут. Интересно, что в исследовании не было выявлено признаков симптоматической эффективности кислорода, поскольку оценка интенсивности боли и потребность в анальгетиках в двух группах также были равными. Между группами не было различий и в отношении проведенных процедур.

Что касается первичной конечной точки, в группе получавших кислород пациентов было выявлено достоверное 25% превышение уровней креатинфосфокиназы. Результаты в отношении тропонина I результаты были в целом аналогичными, хотя и с более широкими доверительными интервалами, что делало их недостоверными. С точки зрения авторов, вероятно, это было обусловлено лабораторными проблемами с определением тропонина в одном из центров в начале исследования.

Первичная конечная точка исследования AVOID: Размер инфаркта по данным кардиоспецифических ферментов

Параметр

Кислород

Без кислорода

Отношение средних (кислород/ без кислорода)

P

Креатинфосфокиназа (ЕД/л)

Геометрическое среднее максимальных значений (95% ДИ)

1948 (1721–2205)

1543 (1341–1776)

1,26 (1,05–1,52)

0,01

Медиана максимальных значений (ИКР)

2073 (1065, 3753)

1727 (737, 3598)

0,04

Тропонин I (мкг/л)

Медиана максимальных значений (ИКР)

65,7 (30,1, 145,1)

62,1 (19,2, 144,0)

0,17

Геометрическое среднее максимальных значений (95% ДИ)

57,4 (48,0–68,6)

48,0 (39,6–58,1)

1,20 (0,92–1,55)

0,18


ИКР = интерквартильный размах

Вторичной конечной точкой были параметры магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца, которая является золотым стандартом для определения окончательного размера инфаркта. МРТ проводилось через 6 месяцев в подгруппе из 135 пациентов. При МРТ также были получены подтверждения предположению об усугублении повреждения миокарда. При анализе позднего контрастирования гадолинием отмечались достоверные различия между группами планового назначения кислорода и его отсутствия, хотя при коррекции по массе миокарда левого желудочка статистическая значимость различий была утрачена. 

Исследование AVOID: Размер инфаркта по данным МРТ сердца

Размер инфаркта

Кислород

Без кислорода

Отношение средних (кислород/ без кислорода)

P

Медиана (ИКР, г)

20,3 (9,6, 29,6)

13,1 (5,2, 23,6)

 

0,04

Геометрическое среднее (95% ДИ), г

14,6 (11,3–18,8)

10,2 (7,7–13,4)

1,43 (0,99–2,07)

0,06

Медиана (ИКР) доли от массы левого желудочка

12,6 (6,7, 19,2)

9,0 (4,1, 16,3)

 

0,08

Геометрическое среднее (95% ДИ) доли от массы левого желудочка

10,0 (8,1–12,5)

7,3 (5,7–9,3)

1,38 (0,99–1,92)

0,06


ИКР = интерквартильный размах

Исследование не обладало достаточной статистической мощностью для анализа основных кардиологических нежелательных явлений. Смертность в двух группах была равной, но в получавшей кислород группе отмечался достоверный рост числа рецидивов ИМ и значимых нарушений ритма. Через 6 месяцев достоверных различий в отношении клинических конечных точек не было.

Исследование AVOID: Клинические конечные точки

Конечная точка

Кислород (%)

Без кислорода (%)

p

На момент выписки

Смертность

1,8

4,5

0,11

Рецидив ИМ

5,5

0,9

<0,01

Инсульт

1,4

0,4

0,30

Большое кровотечение

4,1

2,7

0,41

Значимые нарушения ритма

40,4

31,4

0,05

6 месяцев

Смертность

3,8

5,9

0,32

Рецидив ИМ

7,6

3,6

0,07

Инсульт

2,4

1,4

0,43

Повторная реваскуляризация

11,0

7,2

0,17


При анализе подгрупп было показано, что польза от назначения кислорода отсутствовала у женщин, лиц с наиболее длительным временем от появления симптомов до вмешательства (>180 минут) и кровотоком TIMI 2 или 3 перед вмешательством.

Авторы исследования призывают обратить внимание, что их результаты были получены у пациентов с нормоксией и не подвергают сомнению ценность применения кислорода у больных с гипоксией. Кроме того, результаты исследования AVOID нуждаются в подтверждении в более крупных рандомизированных исследованиях с адекватной статистической мощностью для оценки твердых клинических конечных точек. 
ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 07.12.2014 ПРОСМОТРЕЛИ: 875
Реклама
Реклама
Реклама