Реклама
Реклама
Реклама

БРА не приносят пользы пациентам с сердечной недостаточностью на фоне артериальной гипертонии, получающих ИАПФ

На проходившей 15-19 ноября 2014г. в Чикаго ежегодной научной конференции Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, AHA) были представлены результаты крупного японского исследования, которое показало, что у пациентов с артериальной гипертонией и стабильной сердечной недостаточностью, которые уже получают ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и/или бета-блокатор, дополнительное назначение блокатора ангиотензиновых рецепторов (БАР) не улучшает результаты лечения, а, напротив, ухудшает функцию почек.


Основанием для проведения данного исследования послужили противоречащие друг другу результаты двух предшествующих исследований эффективности и безопасности присоединения БАР к ИАПФ и/или бета-блокаторам у пациентов с сердечной недостаточностью. В исследовании «Изучение валсартана при сердечной недостаточности» (Valsartan Heart Failure Trial, Val-HeFT) комбинация валсартана с ингибитором АПФ и бета-блокатором оказалась скорее вредной. В то же время, в исследовании «Оценка снижения смертности и заболеваемости с помощью кандесартана при сердечной недостаточности –добавление» (Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity – Added, CHARM-Added) кандесартан снизил частоту комбинированной конечной точки (смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности) даже в субпопуляции, которая уже получала ингибитор АПФ и бета-блокатор. При этом во всем мире нарастает распространенность сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, состояния, для которого не существует методов лечения с хорошо доказанной эффективностью.

Итак, в исследование «Дополнительная польза от блокатора ангиотензиновых рецепторов у пациентов с артериальной гипертонией и стабильной сердечной недостаточностью при использовании олмесартана» (Supplemental Benefit of an Angiotensin Receptor Blocker in Hypertensive Patients With Stable Heart Failure Using Olmesartan, SUPPORT) были включены 1147 взрослых пациента с артериальной гипертонией и клинически выраженной сердечной недостаточностью, которые в период с 2000 по 2010 гг. получали лечение ИАПФ и/или бета-блокатором, но не принимали БАР. Пациенты были рандомизированы на две группы – контрольную и принимавшую олмесартан с титрованием дозы до 40 мг/сутки, которые затем наблюдались в течение 3-6 лет. Средний возраст пациентов составил 65 лет, 75% из них были мужчинами. У большинства (93%) выраженность сердечной недостаточности соответствовала 2 функциональному классу (ФК) по NYHA, у оставшихся 7% был 3 ФК. Медиана уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) составила 80 пг/мл. У большинства имела место сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (ФВ): ФВ ниже 50% имели только 38% пациентов. Контроль артериального давления исходно был хорошим: среднее артериальное давление составляло 128/74 мм.рт.ст. Значительное число пациентов принимали ИАПФ (73%) или бета-блокаторы (81%).


Лечение олмесартаном не привело к снижению частоты первичной конечной точки, которая представляла собой комбинацию общей смертности, нефатальных инфарктов миокарда, нефатальных инсультов и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (29,2% против 33,2%; отношение рисков 1,18, 95% доверительный интервал 0,96–1,46; p=0,112). Между группами также не было различий ни по одному из компонентов первичной конечной точки, и по вторичным конечным точкам, за исключением ухудшения функции почек на фоне олмесартана у тех пациентов с сердечной недостаточностью, у кого уже исходно был хороший контроль артериального давления.


При анализе подгрупп оказалось, что присоединение олмесартана у тех пациентов, которые получали только бета-блокатор, улучшало показатели смертности, а добавление его к ингибитору АПФ на смертность не влияло. Тройная терапия была особенно опасной. В подгруппе пациентов, которые на момент начала исследования уже принимали ИАПФ и бета-блокатор, присоединение олмесартана увеличивало частоту первичной конечной точки, а также общую смертность и распространенность нарушения функции почек. 

Таким образом, результаты исследования SUPPORT дают дополнительное подтверждение той информации, которая была получена в исследовании Val-HeFT, но не в исследовании CHARM-Added. Одним из объяснений различий между исследованиями может быть различная тяжесть сердечной недостаточности в изучаемых популяциях. Так, в исследованиях SUPPORT и Val-HeFT участвовали в основном лица со 2 ФК по NYHA, а в исследование CHARM-Added в основном включались лица с 3 ФК. Авторы делают вывод о том, что у пациентов с сердечной недостаточностью следует избегать тройной терапии, включающей ИАПФ, БАР и бета-блокаторы. Это соответствует позиции действующих в настоящий момент клинических рекомендаций, которые не считают оправданным назначение дополнительных препаратов при хорошем контроле артериального давления.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 16.12.2014 ПРОСМОТРЕЛИ: 937
Реклама
Реклама
Реклама