Реклама
Реклама
Реклама

Возможно, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий сопряжена с более низким риском инсульта, чем постоянная

Современные клинические рекомендации по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) исходят из того, что риск инсульта на фоне ФП зависит целого ряда характеристик пациента (анамнез предшествующего инсульта или транзиторной ишемической атаки, пол, возраст, наличие артериальной гипертонииатеросклерозасахарного диабета или сердечной недостаточности), но не зависит от формы ФП. Тем не менее, на проходившей в середине ноября 2014г. в Чикаго ежегодной научной конференции Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, AHA) были представлены результаты анализа, который может опровергнуть эту устоявшуюся догму современной кардиологии. В систематический обзор, который был выполнен канадской группой исследователей, вошли 18 исследований, насчитывавших в общей сложности 134 847 пациентов с фибрилляцией предсердий. Его результаты показали, что пациенты с пароксизмальной ФП имели более низкий риск инсульта по сравнению с лицами с постоянной формой ФП независимо от факта приема оральных антикоагулянтов. 


Ранее данная проблема изучалась не очень активно, по большей части доступные исследования были обсервационными. Также нельзя не отметить, что пациенты с постоянной формой ФП с большей вероятностью получают антикоагулянты, что затрудняет интерпретацию риска инсульта. Более 20 лет назад был опубликован анализ исследования «Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий» (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation, SPAF), который не показал различий между типами ФП с точки зрения риска инсульта. Однако, недавние работы заставляют предположить более низкий риск инсульта на фоне пароксизмальной ФП по сравнению с постоянной формой. 

За последний год появилось несколько достаточно крупных публикаций в этой области: так, в сентябре этого года на Конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) в Барселоне были представлены результаты сразу двух таких работ. В первой из них группа исследователей из США и Великобритании провела анализ данных, полученных в исследовании «Исследование ривароксабана – принимаемого один раз в сутки орального прямого ингибитора фактора Xа в сравнении с антагонистом витамина К при профилактике инсультов и эмболий при фибрилляции предсердий» (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibitor Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation, ROCKET-AF). В исследовании ROCKET-AF сравнивались варфарин и ривароксабан (Ксарелто, производитель Bayer Pharma/Janssen Pharmaceuticals) у 14 062 пациентов, из которых 11 548 (82%) имели персистирующую ФП, а 2514 (18%) – пароксизмальную ФП. Оказалось, что пациенты с персистирующей ФП имели достоверно более высокие корректированные показатели частоты инсульта и общей смертности. Для инсульта были получены следующие значения: соответственно 2,18 и 1,73 события/100 пациенто-лет для персистирующей и пароксизмальной фибрилляции предсердий (P=0,048). Для общей смертности различия были еще убедительнее (4,78 против 3,52; P=0,006). Распределение в группы ривароксабана или варфарина не оказало влияния на выявленную взаимосвязь. 


Второй анализ, который был представлен на Конгрессе ESC и одновременно с этим опубликован онлайн в журнале European Heart Journal, был выполнен исследователями из Канады, Германии и Нидерландов на основе баз данных исследований ACTIVE-A («Исследование клопидогрела с ирбесартаном при фибрилляции предсердий для профилактики сосудистых осложнений», Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events) и AVERROES («Апиксабан против ацетилсалициловой кислоты для профилактики инсультов у пациентов с фибрилляцией предсердий после неудачной терапии антагонистами витамина К или при ее невозможности», Apixaban versus Acetylsalicylic Acid to Prevent Strokes in Atrial Fibrillation Patients Who Have Failed or Are Unsuitable for Vitamin K Antagonist Treatment). В общей сложности в данный анализ вошли 6563 пациента с ФП, которые получали аспирин. У пациентов с постоянной, персистирующей и пароксизмальной ФП были получены значения частоты инсультов в год, соответственно, равнявшиеся 4,2%, 3,0% и 2,1%. Корректированное отношение рисков развития инсульта для постоянной формы ФП по сравнению с пароксизмальной составило 1,83 (P<0.001), а для персистирующей формы по сравнению с пароксизмальной - 1,44 (P=0,02). При многомерном анализе было показано, что тип ФП являлся независимым предиктором риска. 

Эти работы подтолкнули канадскую группу к выполнению более обстоятельного анализа доступной литературы. Ими был выполнен поиск в системе PubMed за период с января 1966 по апрель 2014 на предмет рандомизированных контролируемых клинических исследований или когортных исследований, в которых описывались бы предшествующие развитию инсульта типы ФП и анализировалась бы зависимость частоты инсульта от формы ФП (пароксизмальная или постоянная). Всего было обнаружено 411 ссылок, из которых для анализа было отобрано 18 публикаций. Результаты мета-анализа всех этих публикаций показали, что риск инсульта у пациентов с пароксизмальной ФП был ниже, чем при постоянной ФП. Это было показано при всех вариантах анализа, независимо от того, получали ли пациенты оральные антикоагулянты, или нет.

Риск инсульта при пароксизмальной и постоянной ФП

Применение оральных антикоагулянтов

Отношение шансов развития инсульта при пароксизмальной ФП по сравнению с постоянной (95% доверительный интервал)

Нет

0,75 (0,61 - 0,93)

Да

0,77 (0,68 - 0,88)

Смешанная популяция

0,70 (0,58 - 0,84)


Полученные результаты представляются правдоподобными с точки зрения биологической основаны развития инсульта при ФП. Так, если считать, что инсульт обусловлен стазом крови и образованием тромба в предсердиях, то с точки зрения статистики большая длительность фибрилляции предсердий должна быть сопряжена с большим риском. Кроме того, известно, что персистирующая фибрилляция предсердий ассоциируется с прогрессирующими структурными изменениями в предсердиях, которые, в свою очередь, коррелируют с риском инсульта. 
 
Тем не менее, авторы предостерегают против однозначной трактовки полученных ими результатов. Нельзя исключить, что показанные различия связаны не собственно с типами ФП, а с профилем риска у пациентов, которые страдают разными формами этого нарушения ритма: пациенты с пароксизмальной формой фибрилляци предсердий чаще бывают моложе и имеют более здоровое сердце. В любом случае, этот вопрос заслуживает дальнейшего изучения, поскольку ответ на него может оказаться важным для отбора пациентов для проведения антикоагулянтной терапии, особенно при невысоком риске.

Источники. [1,2]
ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 23.12.2014 ПРОСМОТРЕЛИ: 584
Реклама
Реклама
Реклама