Реклама
Реклама
Реклама

Варфарин – это очень плохой выбор для пациентов с фибрилляцией предсердий, которые получают диализ

Фибрилляция предсердий (ФП) является очень распространенным нарушением ритма у пациентов с тяжелыми заболеваниями почек, при этом у таких больных значительно повышаются риски и инсультов, и кровотечений. Так, у пациентов с ФП и тяжелой почечной недостаточностью, требующей проведения диализа, риск развития инсульта повышен в 5 раз. Известно также, что почечная недостаточность является независимым фактором риска кровотечений, что повышает риски этих осложнений при лечении пациентов с ФП антикоагулянтами. Кроме того, свой вклад в рост частоты кровотечений у диализных пациентов может вносить введение гепарина во время процедуры.


Исходя из фармакокинетических характеристик, исторически считалось, что варфарин представляет собой оптимальный антикоагулянт для пациентов на гемодиализе, поскольку он метаболизируется в печени, а не в почках. Поэтому варфарин представлялся логичным выбором для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и терминальной почечной недостаточностью. Тем не менее, впоследствии было показано, что применение варфарина может способствовать у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) усилению кальцификации сосудов, что может приводить к повышению риска ишемических инсультов. Доступная на данный момент информация касательно эффективности и безопасности варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий, которым проводится гемодиализ, противоречива. В имеющихся обсервационных исследованиях были получены конфликтующие результаты, а рандомизированные контролируемые исследования по ведению фибрилляции предсердий в этой популяции пациентов отсутствуют, так что в настоящее время в этой области не существует четких клинических рекомендаций.

Результаты нового канадского исследования типа «случай-контроль», опубликованного в журнале Circulation, не свидетельствуют в пользу применения варфарина у пациентов на гемодиализе. В данное ретроспективное когортное исследование включались пациенты в возрасте ≥65 лет, госпитализированные по поводу первичного или повторного диагноза ФП в период с 1998 по 2007 в Квебеке и Онтарио, Канада. Общая когорта пациентов с ФП подразделялась на пациентов, получающих диализ (сюда входили и гемодиализ, и перитонеальный диализ), и на пациентов, не получающих диализ. Также участники классифицировались на получающих или не получающих варфарин на основании первого рецепта на варфарин, выписанного в пределах 30 дней после выписки из стационара. В исследовании изучались ассоциации между применением варфарина и риском инсультов и кровотечений у диализных и недиализных пациентов. В общей сложности в когорту вошли 1626 пациентов на диализе и 204 210 больных, не получающих диализ. В подгруппе пациентов на диализе 46% (756/1626) участников был назначен варфарин. Принимающие варфарин диализные пациенты чаще имели застойную сердечную недостаточность и сахарный диабет, но у них реже встречались анамнестические указания на ранее перенесенные кровотечения, чем у тех, кому этот препарат не был назначен.У пациентов на диализе после учета возможных искажающих факторов применение варфарина не ассоциировалось со снижением риска инсульта по сравнению с отсутствием его приема (корректированное отношение рисков, 1,14; 95% доверительный интервал, 0,78–1,67), однако ассоциировалось с повышением риска кровотечений на 44% (корректированное отношение рисков, 1,44; 95% доверительный интервал, 1,13–1,85). Анализ с подбором по показателю склонности дал аналогичные результаты.

Ассоциации между применением варфарина и риском инсульта и кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий

Пациенты с ФП

Конечные точки

Корректированный ОР* (95% ДИ)

ОР с учетом показателя склонности † (95% ДИ)

Диализ (n=1626)

Инсульт

1,14 (0,78–1,67)

1,17 (0,79–1,75)

Кровотечение

1,44 (1,13–1,85)

1,41 (1,09–1,81)

Без диализа (n=204 210)

Инсульт

0,87 (0,85–0,90)

0,89 (0,87–0,92)

Кровотечение

1,19 (1,16–1,22)

1,20 (1,17–1,23)


Частота кровотечений анализировалась с учетом возраста (в годах), пола, отдельных компонентов шкалы HAS-BLED (патология печени, артериальная гипертония, инсульт /ТИА в анамнезе, кровотечения в анамнезе и применение аспирина, клопидогрела или НПВП).


Показатель склонности определялся исходя из следующих параметров: возраст ≥75 лет, пол, тип фибрилляции предсердий, оценка по шкале CHADS2 (1 или ≥2), патология печени, застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония, сахарный диабет, инсульт/ТИА в анамнезе, кровотечения в анамнезе, прием препаратов для контроля ЧСС, препаратов для контроля ритма, аспирина, клопидогрела и НПВП.

Таки образом, несмотря на распространенное мнение о том, что варфарин, в отличие от в значительной мере метаболизирующихся в почках новых оральных антикоагулянтов, является хорошим вариантом для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий у получающих лечение гемодиализом пациентов с ХПН, в исследовании были получены прямо противоположные и во многом шокирующие результаты. У пациентов с ФП на диализе варфарин не снижал риск инсультов, несмотря на то, что он эффективно предотвращал их у пациентов с ФП и нормальной функцией почек. Помимо неэффективности препарата на фоне его применения был показан рост числа геморрагических осложнений на 44%, то есть варфарин показал плохие результаты и с точки зрения пользы, и с точки зрения безопасности.


Комментаторы исследования также обращают внимание на то, что Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) разрешило к применению с целью профилактики инсульта при ФП у пациентов на гемодиализе апиксабан, новый оральный антикоагулянт, который в наименьшей степени метаболизируется почками.

Источники.[1,2
ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 31.12.2014 ПРОСМОТРЕЛИ: 1470
Реклама
Реклама
Реклама