Реклама
Реклама
Реклама

Комбинированная антигипертензивная терапия у пожилых людей

Новое исследование с участием более 1000 нездоровых очень пожилых (более 80-90 лет) людей, обитающих в центрах сестринского ухода, посеяло сомнения в безопасности комбинированной антигипертензивной терапии у таких пациентов с невысоким уровнем систолического артериального давления (САД). А именно, было показано, что ослабленные пациенты с уровнем САД <130 мм рт.ст., которые при этом получают два или более антигипертензивных препарата, риск смерти в ближайшие два года повышается в два раза по сравнению с их ровесниками. При этом само по себе наличие этого уровня САД на риск не влияло. Эти данные были получены в лонгитюдном исследовании «Предсказательная ценность артериального давления и жесткости артерий у проживающей в специальных учреждениях очень пожилой популяции» (Predictive Values of Blood Pressure and Arterial Stiffness in Institutionalized Very Aged Population, PARTAGE) и опубликованы онлайн 16 февраля 2015г. в журнале JAMA Internal Medicine. 


Авторы исследования полагают, что практикующие врачи должны быть осведомлены о рисках полипрагмазии у очень пожилых и нездоровых пациентов. В этой популяции следует более взвешенно относиться к выбору терапевтической тактики и учитывать большее число факторов, в том числе сопутствующие заболевания, одновременно принимаемые препараты и тот факт, что эти люди ослаблены в целом. Более того, учитывая рост числа таких пациентов во всем мире, они считают необходимым проведение контролируемых интервенционных исследований именно в этой популяции, поскольку все проведенные на данный момент рандомизированные клинические исследования включали относительно здоровых пожилых людей. В частности, исследование «Исследование гипертонии у очень пожилых» (Hypertension in the Very Elderly Trial, HYVET), которое легло в основу действующих в настоящее время европейских и североамериканских клинических рекомендаций, показало полезность снижения артериального давления до уровня 140-150 мм рт.ст. у лиц старше 80 лет, однако в него не включались ослабленные пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями, которые проживают в центрах сестринского ухода.

В исследование PARTAGE были включены в 2007-2008 гг. 1127 ослабленных пациентов, которым на тот момент было 80 лет и старше, и которые проживали в центрах сестринского ухода во Франции и в Италии. Средний возраст участников составил 88 лет, 78% были женщинами. Ранее эта же группа исследователей показала, что лица в нижней терцили САД (САД<130 мм рт.ст.) имели в течение 2 лет наблюдения на 30% более высокую смертность по сравнению с другими участниками исследования PARTAGE. В обсуждаемом сейчас анализе была предпринята попытка уточнить, связано ли данное увеличение смертности у участников с невысоким уровнем САД с количеством получаемых ими антигипертензивных препаратов. 


У 227 пациентов (20,1%), которые получали два антигипертензивных препарата и более и имели средний уровень САД ниже 130 мм рт.ст., среднее число принимаемых препаратов составляло 2,6, а средний уровень САД был 119 мм рт.ст. Остальные 900 участников принимали в среднем 1,5 антигипертензивных препарата и имели средний уровень САД 142 мм рт.ст. Диагноз артериальной гипертонии был в общей сложности у 78% пациентов с САД ниже 130 мм рт.ст., которые принимали 2 и более антигипертензивных препарата, и у 70% остальных участников.

Через 2 года наблюдения умерло 32,2% пациентов с САД в нижней терцили, которые принимали множественные антигипертензивные препараты (14,5% от сердечно-сосудистых причин), и 19,7% прочих участников (9,4% от сердечно-сосудистых причин). После учета других факторов оказалось, что пациенты с невысоким уровнем САД, которые принимали 2 и более снижающих артериальное давление препарата, демонстрировали через 2 года рост смертности на 78% и более.

Общая смертность у ослабленных пожилых людей с уровнем систолического АД<130 мм рт.ст., принимающих хотя бы 2 антигипертензивных препарата, по сравнению с остальными

Систолическое АД и антигипертензивные препараты

ОР (95% ДИ)

Корректированное значение*

1,78 (1,34–2,37)*

Исключая сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания

1,73 (1,29–2,32)

Исключая пациентов без гипертонии*

1,76 (1,28–2,41)


*С учетом таких факторов, как возраст, мужской пол, ИМТ <25 кг/м2, оценка по шкале коморбидности Чарльсона и повседневная активность

Авторы исследования комментируют, что на данный момент непонятно, существует ли необходимость срочного сокращения числа принимаемых препаратов при уровне САД ниже 130 мм рт.ст., но полученные данные однозначно должны привлечь внимание к проблеме избыточного лечения ослабленных пожилых пациентов. Конкретные механизмы повышения смертности в данной группе пациентов еще предстоит установить. Ортостатическая гипотензия встречалась во всех выделенных подгруппах с примерно одинаковой частотой. У очень пожилых и ослабленных пациентов с относительно низким АД вследствие нарушения саморегуляции повышается вероятность развития гипоперфузии жизненно важных органов – головного мозга, почек и сердца, однако в этом исследовании низкий уровень САД сам по себе не был предиктором смертности. 


Данное исследование разделяет обычные недостатки обсервационных исследований, кроме того, его методология не предполагала учет тяжести сопутствующей патологии.

В настоящее время, несмотря на то, что неизвестны конкретные значения АД, ниже которых у пожилых людей происходят нарушения органной перфузии, Фондом Американской коллегией кардиологов (ACCF) и Американской кардиологической ассоциацией (AHA) в 2011г. был принят консенсусный документ, в котором рекомендуется, по возможности, избегать значений систолического АД <130 мм рт.ст. и диастолического АД <65 мм рт.ст. у пожилых пациентов.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 25.03.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 833
Реклама
Реклама
Реклама