Реклама
Реклама
Реклама

Антикоагулянтная терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий и промежуточным риском инсульта

По данным нового анализа, выполненного на тайваньской популяции, у мужчин с фибрилляцией предсердий (ФП) и хотя бы одним фактором риска из входящих в шкалу CHA2DS2-VASc риск ишемического инсульта составляет от 1,96% до 3,50% в год в зависимости от того, какой это именно фактор риска. У женщин с фибрилляцией предсердий и хотя бы одним дополнительным фактором риска риск инсульта колебался от 1,91% до 3,34% в год. Эти данные были опубликованы в номере журнала Journal of the American College of Cardiology от 24 февраля 2015 г. В целом, они подтверждают правильность европейских рекомендаций, предписывающих оральную антикоагуляцию у всех пациентов с фибрилляцией предсердий и хотя бы одним дополнительным фактором риска – что соответствует оценке по шкале CHA2DS 2-VASc 1 балл у мужчин и 2 балла у женщин. 


На данный момент Европейское общество кардиологов (ESC), Азиатско-Тихоокеанское общество нарушений сердечного ритма (APHRS) и Национальный институт здоровья и клинического совершенствования (NICE) рекомендуют назначать антикоагулянты для профилактики ишемического инсульта мужчинам с ФП и оценкой по шкале CHA2DS2-VASc 1 балл и женщинам с оценкой по CHA2DS2-VASc 2 балла (женский пол является одним из факторов риска инсульта, которые входят в шкалу). Напротив, действующие в США рекомендации Американской коллегии кардиологов (ACC)/Американской кардиологической ассоциации (AHA)/Общества сердечного ритма (HRS) предполагают, что у пациента с оценкой 1 балл по CHA2DS2-VASc могут рассматриваться варианты оральных антикоагулянтов, аспирина или отсутствия какой-либо антитромботической терапии. Полученные в обсуждаемом исследовании значения ежегодной частоты инсульта у пациентов с ФП и «промежуточным риском» подтверждают необходимость антикоагуляции у этой категории пациентов, особенно в свете недавних успехов в этой области фармакологии. 

В обсуждаемый анализ вошли ретроспективные данные из Национальной базы данных медицинского страхования на Тайване, которая содержит подробную информацию о включенных в общую программу обязательного медицинского страхования лицах. В общей сложности было идентифицировано 12 935 мужчин с оценкой 1 балл по CHA2DS2-VASc и 7900 женщин с оценкой 2 балла по CHA2DS2-VASc, которые не принимали оральные антикоагулянты или антиагреганты. Период наблюдения составил 5,2 года, за это время у 14,4% пациентов мужского пола развился ишемический инсульт. Ежегодная частота инсульта составила 2,75%. У мужчин риск ишемического инсульта различался в зависимости от характера имевшегося у них фактора риска. Например, у мужчин с фибрилляцией предсердий и сосудистыми заболеваниями риск инсульта составлял 1,96% в год, а у лиц с ФП и артериальной гипертонией частота этого осложнения была 2,18%. У пациентов с ФП и застойной сердечной недостаточностью или ФП и сахарным диабетом частота инсульта составляла соответственно 2,37% и 2,96%. Наиболее высокий риск инсульта был у лиц в возрасте 65-74 года, у которых ежегодная частота составляла 3,5%.


Среди женщин ишемический инсульт развился у 14,9%; ежегодная частота инсульта составила 2,55%. Как и у женщин, риск различался в зависимости от вида фактора риска. Например, при наличии артериальной гипертонии риск инсульта составлял 1.91% в год, в возрастной группе от 65 до 74 лет – 3,34%, у участниц с ФП и сахарным диабетом частота ишемического инсульта составляла 2,88% в год.

И у мужчин, и у женщин, наиболее важным фактором риска ишемического инсульта оказался возраст, а следующим за ним – сахарный диабет. Похожие данные ранее были получены и в другом регистровом исследовании, которое было проведено в Дании и было опубликовано в журнале BMJ в 2011 г. В Датском регистре возраст и сахарный диабет также были наиболее важными факторами риска ишемического инсульта, а частота тромбоэмболических событий у пациентов с фибрилляцией предсердий и оценкой 1 балл по шкале CHA2DS2-VASc составляла 2,01 на 100 пациенто-лет.

По мнению авторов исследования, антикоагулянтная терапия с целью снижения риска ишемического инсульта имеет смысл, начиная с уровня риска 1% в год. Платой за снижение риска ишемического инсульта является увеличение риска кровотечений, однако при использовании новых оральных антикоагулянтов риск внутричерепных кровоизлияний ниже, чем на фоне антагонистов витамина К и составляет от 0,23% для эдоксабана до 0,50% для ривароксабана. 

Существуют и другие мнения. В частности, следует учитывать, что переход с более старой шкалы CHADS2 на шкалу CHA2DS2-VASc произошел достаточно недавно, и рандомизированных исследований в группах пациентов, выделенных исходя из этой новой шкалы, просто не существует. Возможно, у лиц с «промежуточным» риском по CHA2DS2-VASc следует учитывать и дополнительные факторы, такие как наличие постоянной формы фибрилляции предсердий, более выраженной дилатации предсердий или кальцификации митрального клапана. Кроме того, очевидно, что риск у пациента с неконтролируемой гипертензией отличается от такового у человека с единичными измерениями АД выше нормы. Не исключено также, что азиатская популяция, которая анализировалась в обсуждаемом исследовании, имела более высокий уровень риска из-за каких-то неучтенных факторов. Так, уже в текущем году в журнале Journal of the American College of Cardiology были опубликованы шведские данные, которые указывают на то, что риск инсульта у пациентов с ФП и одним дополнительным фактором риска скорее переоценивается. Так, в данной популяции из 140 420 шведских пациентов с ФП риск ишемического инсульта у лиц с оценкой 1 балл по шкале CHA2DS2-VASc составлял лишь 0,3% в год. Правда, в данной работе применялись жесткие критерии исключения, так что в анализ не вошли пациенты, перенесшие транзиторную ишемическую атаку (ТИА), тромбоэмболию легочной артерии, «неуточненный» инсульт, равно как и лица, когда-либо принимавшие варфарин.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 10.03.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 1003
Реклама
Реклама
Реклама