Реклама
Реклама
Реклама

Операция на митральном клапане. Нужна ли одномоментная аблация фибрилляции предсердий

Около 30-50% пациентов, которым выполняются операции на митральном клапане также страдают фибрилляцией предсердий (ФП). Эту категорию больных отличают сниженные показатели выживаемости и повышенный риск инсульта. В соответствии с действующими в данный момент рекомендациями AHA/ACC/HRS от 2014г., хирургическая аблация является разумным вариантом лечения у отдельных пациентов с фибрилляцией предсердий, которым выполняются кардиохирургические вмешательства по другим показаниям, но эта позиция имеет лишь очень низкий уровень доказательности (категория С). На данный момент еще лишь предстоит выяснить, когда и каким образом следует дополнять основную операцию хирургической аблацией фибрилляции предсердий.


На проходившей 14-16 марта 2015г. в г. Сан-Диего ежегодной научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC 2015) были представлены результаты рандомизированного исследования с участием пациентов с фибрилляцией предсердий, которым выполнялись оперативные вмешательства на митральном клапане. Оно показало, что одновременное проведение хирургической аблации нарушения ритма имеет приемлемые параметры безопасности и эффективности в течение первого года. Так, при холтеровском мониторировании не было зафиксировано ФП через 6 месяцев и через 1 год (первичная конечная точка эффективности) у 63,2% пациентов, которым выполнялась одномоментная аблация, и у 29,4% пациентов из контрольной группы (P< 0,001). Тем не менее, у пациентов из группы аблации не наблюдалось значимого выигрыша с точки зрения клинических конечных точек. Более того, оказалось, что у них в 2,5 раза увеличилась потребность в имплантации электрокардиостимуляторов. Частота отсутствия фибрилляции предсердий была сходной у тех пациентов, которым выполнялась простая изоляция легочных вен (61%) или сложная билатеральная операция типа «лабиринт» (66%), что, несомненно, является обнадеживающим результатом, учитывая возможность упрощения техники операции. При этом выбор хирургической техники в исследовании определялся с помощью второй проспективной рандомизации. Одновременно с представлением на конгрессе эти данные были опубликованы в журнале New England Journal of Medicine. 

В период между 2010 и 2013гг. исследователи рандомизировали 260 взрослых пациентов с персистирующей (>7 дней) или длительно существующей персистирующей фибрилляции предсердий (>12 месяцев), которым требовались оперативные вмешательства на митральном клапане, в группы лечения с одномоментной аблацией ФП или без нее. В исследовании участвовали 20 центров в США и Канаде, которые входили в состав Сети исследований в области кардиоторакальной хирургии (Cardiothoracic Surgical Trials Network). Пациенты в группе аблации были еще раз рандомизированы в подгруппы изоляции легочных вен или билатеральной процедуры «лабиринт». Всем пациентам было выполнено закрытие ушка левого предсердия.

 
Первичной конечной точкой безопасности была комбинация смерти, инсульта, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, повторной госпитализации по кардиологическим причинам, транзиторной ишемической атаки, тромбоэмболии легочной артерии, периферических эмболий, чрезмерного кровотечения, глубоких инфекций послеоперационной раны, необходимости постоянного искусственного водителя ритма или повреждения периферических структур, в период до выписки из стационара или в течение 30 дней.

Включенная популяция состояла из достаточно пожилых пациентов со средним возрастом 70 лет. Немного больше половины из них (54,2%) имели длительно существующую персистирующую фибрилляцию предсердий, а у остальных (45,8%) была персистирующая ФП. Основное оперативное вмешательство заключалось в пластике митрального клапана у 55,6% пациентов и протезировании митрального клапана у остальных (44,4%). В общей сложности у 61,4% также выполнялись не относящиеся к аблации процедуры. В группе аблации время искусственного кровообращения оказалось примерно на 15 минут дольше, чем в контрольной группе (P=0,03).

Смертность в течение 1 года оказалась сходной в группе аблации и в контрольной группе (соответственно 6,8% и 8,7%, P=0,57), а также у пациентов, которым выполнялась изоляция легочных вен или процедура «лабиринт». Риск любых значительных кардиологических или цереброваскулярных нежелательных явлений в течение 1 года был также равным в основной и в контрольной группах (соответственно, 23,3% и 20,5%; P=0,58). Между группами не было также различий с точки зрения общей частоты серьезных нежелательных явлений или повторных госпитализаций.

В группе аблации большему числу пациентов были имплантированы искусственные водители ритма, чем в контрольной группе (соответственно, 21,5 против 8,1 на 100 пациенто-лет, P=0,01). Возможными объяснениями этого являются такие факторы, как пожилой возраст участников (примерно половина группы аблации была старше 70 лет) высокая частота вмешательств на более чем одном клапане (около половины) и протезирования клапанов вместо их пластики (40%). Все эти факторы увеличивают риск атриовентрикулярной блокады.


Между группой аблации и контрольной группой не было статистически достоверных различий с точки зрения функционального класса по NYHA, качества жизни и применения различных препаратов, хотя статистическая мощность исследования была недостаточной для анализа этих различий. 

Возможно, отрицательные результаты исследования при анализе клинических конечных точек были, хотя бы отчасти, обусловлены пожилым возрастом участников, выполнением у части пациентов протезирования митрального клапана и высокой частотой выполнения дополнительных несвязанных с аблацией процедур. У подобных пациентов фоновая клапанная патология и состояние функции левого желудочка в большей степени влияют на клинические исходы, чем ритм сердца.

Авторы сделали вывод о том, что хирургическая аблация улучшает контроль ритма у пациентов с митральными пороками и персистирующей фибрилляцией предсердий, однако значение аблации с точки зрения долгосрочной выживаемости, риска инсультов и потребности в антикоагуляции нуждается в дальнейшем изучении. Скорее всего, данное исследование не изменит принятую на данный момент в странах Северной Америки тактику в отношении одномоментной аблации при хирургических операциях на митральном клапане, однако его результаты помогут идентифицировать тех пациентов, которые в наибольшей степени выиграют от выполнения этой процедуры. Сюда относятся пациенты с тяжелыми симптомами, обусловленными тахиаритмией, и пациенты, которым выполняется митральная вальвулопластика, поскольку им в случае синусового ритма после операции не понадобится долгосрочная антикоагуляция.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 13.04.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 597
Реклама
Реклама
Реклама