Реклама
Реклама
Реклама

Коронарное стентирование. О продлении двойной антиагрегантной терапии

На последней научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC 2015), которая проходила 14-16 марта 2015г. в г.Сан-Диего, были представлены результаты нового анализа, выполненного по материалам исследования «Двойная антиагрегантная терапия» (Dual Antiplatelet Therapy, DAPT), которое ранее было доложено на прошлогодней научной конференции Американской кардиологической ассоциации (AHA) и в целом показало преимущество более длительной двойной антиагрегантной терапии (ДАТ). Новый анализ показал, что продление ДАТ до 30 месяцев по сравнению с ее прекращением через 1 год снижало риск тромбоза стента и инфаркта миокарда (ИМ) независимо от того, выполнялось ли исходное стентирование по поводу острого коронарного синдрома, или стабильной стенокардии. Ценой преимущества продленной ДАТ с точки зрения риска ишемических событий было повышение риска легких и умеренных кровотечений. Одновременно с представлением на ACC 2015 данный анализ был опубликован в журнале Journal of the American College of Cardiology.


В исследовании DAPT сравнивались 12 месяцев и 30 месяцев лечения тиенопиридинами (клопидогрел или прасугрел) в добавление к аспирину после стентирования коронарных артерий. Примерно две трети участников получали клопидогрел, а одна треть принимала прасугрел. Пациентов с ишемическими или геморрагическими осложнениями в течение первых 12 месяцев исключали из второго этапа (12–30 месяц) исследования. Первичными конечными точками исследования были тромбоз стента и основные нежелательные сердечно-сосудистые и церебро-васкулярные нежелательные явления (комбинация из случаев смерти, ИМ или инсульта). Первичной конечной точкой безопасности было умеренное или тяжелое кровотечение по классификации GUSTO.

Авторы обсуждаемого подгруппового анализа выдвинули гипотезу о том, что пациенты с исходным ИМ могли извлечь больше пользы от продолжения ДАТ, поскольку у них был больше риск тромбоза стента и последующего ИМ, чем у участников с исходно стабильной ИБС. Исходный ИМ был в общей сложности у 3576 пациентов (30,7% от всей популяции исследования); они были рандомизированы в группы тиенопиридинов или плацебо на фоне аспирина. Аналогичным образом, на такие же группы были рандомизированы 8072 пациентов без исходного ИМ. 

Пациенты с исходным ИМ были моложе (средний возраст 57,8 лет против 62,9 лет), среди них было больше мужчин и актуальных курильщиков и меньше лиц с сахарным диабетом 2 типа или артериальной гипертонией. Около половины случаев ИМ представляли собой ИМ без подъема сегмента ST (53%), а остальные 46,9% перенесли ИМ с элевацией сегмента ST.


Большинству пациентов (86%) были имплантированы стенты с лекарственным покрытием − с сиролимумом (Cypher), зотаролимусом (Endeavor), паклитакселом (Taxus) или эверолимусом (Xience или Promus), а оставшиеся 14% получили непокрытые стенты. В среднем на одного пациента приходилось 1,5 стента.

Относительное снижение частоты тромбоза стента при продолжении приема клопидогрела или прасугрела было сходным, независимо от того, был ли поводом для исходного стентирования ИМ или стабильная стенокардия, однако у пациентов с исходным ИМ более длительная двойная антиагрегантная терапия ассоциировалась с большей степенью снижения частоты основных ишемических нежелательных явлений. Продолжение приема тиенопиридинов ассоциировалось со снижением частоты ИМ, но увеличением числа кровотечений.

Конечные точки в период с 12 до 30 месяцев после имплантации стента

Конечные точки в зависимости от исходных проявлений

Группа ДАТ (%)

Группа плацебо (%)

ОР (95% ДИ)

P

Тромбоз стента

ИМ

0,5

1,9

0,27(0,13–0,57)

<0,001

Без ИМ

0,4

1,1

0,33 (0,18– 0,60)

<0,001

Основные ишемические нежелательные явления

ИМ

3,9

6,8

0,56 (0,42–0,76)

<0,001

Без ИМ

4,4

5,3

0,83 (0,68– 1,02)

0,08

Умеренное или тяжелое кровотечение по GUSTO

ИМ

1,9

0,8

2,38 (1,27– 4,43)

0,005

Без ИМ

2,6

1,7

1,53 (1,12– 2,08)

0,007

Инфаркт миокарда

ИМ

2,2

5,2

0,42 (0,29– 0,62)

<0,001

Без ИМ

2,1

3,5

0,60 (0,45– 0,79)

<0,001

Смерть

ИМ

1,4

1,6

0,87 (0,50– 1,50)

0,61

Без ИМ

2,1

1,5

1,43 (1,02–2,00)

0,04


Таким образом, у пациентов с исходным ИМ продление приема тиенопиридинов на дополнительные 18 месяцев ассоциировалось с абсолютным снижением риска инфаркта миокарда на 2,9% и риска тромбоза стента на 1,4% при абсолютном повышении риска умеренных и тяжелых кровотечений на 1,1%.

Поскольку в прочих исследованиях было показано, что ишемические осложнения в большей степени влияют на качество жизни, чем легкие и умеренные кровотечения, авторы анализа считают, что у пациентов, которым стентирование выполнялось по поводу острого ИМ и которые успешно перенесли ДАТ в течение года, имеются достаточно веские основания для ее дальнейшего продления. То же касается и тех пациентов, кому стентирование проведено не по экстренным показаниям. Полученная польза была, по видимому, равноценной у тех участников, которые получали клопидогрел или прасугрел, а также после имплантации покрытых паклитакселом стентов или остальных стентов. 

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 17.04.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 1000
Реклама
Реклама
Реклама