Реклама
Реклама
Реклама

ЧКВ при инфаркте миокарда. Нужна ли рутинная тромбэктомия

Рутинное проведение тромбэктомии во время чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) по поводу острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) не дает никаких преимуществ с точки зрения сердечно-сосудистой смертности, рецидивов инфаркта миокарда (ИМ), развития шока или тяжелой сердечной недостаточности в течение 6 месяцев наблюдения по сравнению с самим по себе первичным ЧКВ. К таким выводам пришли авторы крупномасштабного исследования по изучению стратегии, которая стала популярным дополнением к первичному ЧКВ во всем мире. Эти данные были представлены на последней научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC 2015), которая проходила 14-16 марта 2015г. в г.Сан-Диего и одновременно опубликованы онлайн 16 марта 2015г. в журнале New England Journal of Medicine. Более того, «Исследование рутинной аспирационной тромбэктомии при чрезкожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) по сравнению с только ЧКВ у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST), которым проводится первичное ЧКВ» (A Trial of Routine Aspiration Thrombectomy With Percutaneous Coronary Intervention (PCI) Versus PCI Alone in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) Undergoing Primary PCI, TOTAL), в котором участвовало более 10 000 человек, показало достоверное повышение риска инсульта в группе тромбэктомии через 30 и через 180 дней (предзаданные конечные точки безопасности).


На данный момент в США тромбэктомия выполняется примерно в 20% случаев ЧКВ при ИМПST, а в мире по оценкам экспертов частота ее проведения достигает трети от всех таких вмешательств. Исторически этот метод стал набирать популярность после того, как в 2008г. исследование TAPAS показало, что его применение дает улучшение с точки зрения одного из показателей успешной реперфузии, а именно, степени помутнения миокарда (myocardial blush grade). Это также сопровождалось снижением смертности почти в два раза, хотя этот результат был не столь убедительным с учетом малой статистической мощности (лишь 1071 пациентов) этого одноцентрового исследования. Энтузиазм несколько поубавился в 2013г. после получения результатов исследования TASTE с уникальным дизайном, сочетавшим в себе особенности регистрового и рандомизированного исследования. Несмотря на включение >7200 пациентов, в данном исследовании не удалось показать различий 30-дневной смертности у пациентов с пациентов ИМПST, которым перед стентированием выполнялась или не выполнялась тромбэктомия.

В исследовании TOTAL были рандомизированы 10 066 пациентов с ИМПST, которым в течение 12 часов после появления симптомов выполнялось первичное ЧКВ. Они были распределены на группы мануальной тромбэктомии перед имплантацией стента или традиционной техники ЧКВ, когда проведение тромбэктомии разрешалось только в качестве «терапии отчаяния». Исследование проводилось главным образом в центрах из Европы и Северной Америке, но несколько центров были расположены также в Бразилии и в Азиатско-Тихоокеанском регионе. В обеих группах около 40% пациентов имели переднюю локализацию ИМ, около трех четвертей были мужчинами, время от появления симптомов до ЧКВ составляло около 3 часов. Примерно у 90% исходно тромб соответствовал 3 или более тяжелой степени по TIMI. Стенты с лекарственным покрытием получили примерно 45% участников, лучевой доступ использовался у приблизительно 68%.


Первичная конечная точка наступила у 6,9% в группе тромбэктомии и 7,0% в группе только ЧКВ. Отношение риска для первичной конечной точки составило для предварительного выполнения тромбэктомии по сравнению с только ЧКВ 0,99 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,85–1,15, P=0,86). В отношении четырех компонентов первичной конечной точки между группами также не было даже приближающихся к достоверным различий.

Ключевая конечная точка безопасности, инсульт в течение 30 дней, была зарегистрирована у 0,7% из группы тромбэктомии и у 0,3% участников, которым выполнялось только ЧКВ.

Отношения рисков для конечных точек безопасности при тромбэктомии по сравнению с только ЧКВ в исследовании TOTAL

Конечная точка

ОР (95% ДИ)

P

Инсульт в течение 30 дней

2,06 (1,13–3,75)

0,015

Инсульт/ТИА в течение 30 дней

2,21 (1,29–3,80)

0,003

Инсульт в течение 180 дней

2,08 (1,29–3,35)

0,002


В отношении риска комбинированной первичной конечной точки в течение 30 дней, тромбоза стента или реваскуляризации целевой артерии, достоверных различий также не было. Значимых различий не было выявлено и при анализе подгрупп, которые выделялись исходя из степени тромбоза по TIMI, длительности времени от появления симптомов до начала процедуры, степени проходимости инфаркт-зависимой артерии, количества пациентов в заданном центре, локализации инфаркта и возраста.

Непонятной находкой стала тенденция к повышению числа инсультов, которая сохранялась в течение 180 дней. Инсульт был оговоренной заранее конечной точкой безопасности, но ожидалось, что связанные с тромбэктомией инсульты будут происходить в более ранние сроки – в остром периоде. Инсультов на поздних сроках было немного, но их механизм совершенно непонятен; нельзя исключить, что это явление объясняется просто игрой случая.


Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об отсутствии пользы от рутинной тромбэктомии как этапа первичного ЧКВ у пациентов с острым ИМПST. Несмотря на то, что интуитивно тромбэктомия кажется более перспективной при большем объеме тромба в инфаркт-зависимой артерии, результаты в подгруппе с более выраженным тромбозом оказались аналогичными общей группе. Авторы и комментаторы исследования полагают, что на данный момент ниша для проведения данного вмешательства должна ограничиваться случаями «терапии отчаяния», когда стандартный подход оказывается неэффективным, хотя не исключают того, что в будущем, возможно, будут идентифицированы категории пациентов, у которых это вмешательство будет полезным. 

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 26.04.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 1233
Реклама
Реклама
Реклама