Реклама
Реклама
Реклама

Стеноз ствола ЛКА. ЧКВ vs АКШ. Результаты пятилетнего наблюдения

На последней научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC 2015), которая проходила 14-16 марта 2015г. в г.Сан-Диего, были представлены пятилетние результаты исследования «Первое рандомизированное сравнение операции шунтирования и ангиопластики с использованием выделяющего сиролимус стента у пациентов ишемической болезнью сердца с поражением основного ствола левой коронарной артерии» (Premier of Randomized Comparison of Bypass Surgery versus Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients With Left Main Coronary Artery Disease, PRECOMBAT), которые не показали значимых различий между группами по частоте основных нежелательных кардиологических и цереброваскулярных событий. Одновременно с презентацией на конференции эти данные были опубликованы в журнале Journal of the American College of Cardiology.

Ранее в 2011г. увидели свет результаты данного исследования за 1 год наблюдения, которые показали не меньшую эффективность чрезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ) по сравнению с аорто-коронарным шунтированием (АКШ). 


В общей сложности в период с 2004 по 2009гг. в исследование PRECOMBAT было рандомизировано 600 взрослых пациентов из 13 корейских центров, которые были распределены на группы, которым должно было быть выполнено ЧКВ с имплантацией выделяющего сиролимус стента Cypher (n=300) или операция АКШ (n=300). Показаниями для реваскуляризации у них служили стенокардиябезболевая ишемия или инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; у всех недавно был диагностирован «незащищенный» стеноз ствола левой коронарной артерии с анатомией, которая позволяла выполнить оба варианта вмешательства. Среди рандомизированных пациентов 93% участника из группы КВ и 91,7% пациентов в группе АКШ завершили 5-летний период наблюдения.

Исходно средний возраст участников составил 62 года. У трети пациентов был сахарный диабет, и у половины показанием для реваскуляризации была стабильная стенокардия. В среднем фракция выброса была нормальной (61%), а оценка операционного риска по шкале EuroSCORE составляла примерно 2,7 балла. Примерно у 70% был стеноз основного ствола в сочетании с двух- или трехсосудистым поражением. Оценка по шкале SYNTAX в обеих группах составляла около 25 баллов.

Через 5 лет более 90% пациентов продолжали получать аспирин, и примерно 50% участников принимали статин и/или бета-блокатор. В группе ЧКВ был в большей степени, чем в группе АКШ, распространен прием двойной антиагрегантной терапии, включавшей тиенопиридиновые антиагреганты: их получали, соответственно, 70% и 54% участников. В группе ЧКВ пациентам было имплантировано в среднем по 2,7 стентов, и в более чем 90% случаев вмешательство проводилось под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования. Пациентам из группы АКШ было наложено в среднем по 2,7 шунта, и у 63% операция проводилась на работающем сердце.


Первичной конечной точкой исследования была комбинация смерти от любых причин, инфаркта миокарда, инсульта или реваскуляризации целевой артерии вследствие ишемии. Через 5 лет частота первичной конечной точки в группах ЧКВ и АКШ достоверно не различалась. 

Пятилетние результаты

Конечная точка

ЧКВ (%)

АКШ (%)

ОР (95% ДИ)

P

Первичная конечная точка

17,5

14,3

1,27 (0,84 - 1,90)

0,26

Смерть, ИМ или инсульт

8,4

9,6

0,89 (0,52 - 1,52)

0,66

Реваскуляризация целевой артерии вследствие ишемии

11,4

5,5

2,11 (1,16 - 3,84)

0,012


Также между группами ЧКВ и АКШ не было значимых различий с точки зрения частоты общей смертности (соответственно, 5,7% и 7,9%), инфаркта миокарда (соответственно, 2,0% и 1,7%) и инсульта (по 0,7% в обеих группах). Тем не менее, в группе, которой было выполнено ЧКВ, была достоверно выше частота реваскуляризации целевой артерии из-за ишемии. Особенно это касалось тех пациентов, у которых поражение основного ствола сочеталось с трехсосудистым поражением. 


Тромбоз стента развился только у двух пациентов. В каждой из анализировавшихся терцилей оценки по шкале SYNTAX между группами ЧКВ и АКШ не было достоверных различий ни по частоте первичной конечной точки, ни по частоте комбинации смерти, инфаркта миокарда и инсульта.

Комментируя полученные данные, авторы исследования сообщают, что частые повторные операции реваскуляризации даже при использовании при стенозах основного ствола последних поколений стентов с лекарственным покрытием могут указывать на то, что это неизбежный недостаток этой тактики. Тем не менее, наблюдавшееся увеличение частоты повторных реваскуляризаций в группе ЧКВ, по-видимому, не отразилось на твердых конечных точках, таких как смерть, инфаркт миокарда или инсульт, хотя выводы об этом следует делать осторожно, учитывая недостаточную статистическую мощность исследования. Возможно, дальнейшее совершенствование стентов приведет и к лучшим результатам, однако даже на данном уровне их можно расценивать как неплохие. В целом результаты исследования соответствуют текущим клиническим рекомендациям, которые гласят, что стентирование основного ствола является обоснованной стратегией для пациентов с подходящей коронарной анатомией. Говоря о его ограничениях, помимо недостаточной статистической мощности, нельзя не оговорить, что его результаты никак не помогают выбрать оптимальную стратегию реваскуляризации у конкретного пациента. Кроме того, нельзя исключить, что группа АКШ получала менее интенсивную медикаментозную терапию.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 22.04.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 1433
Реклама
Реклама
Реклама