Реклама
Реклама
Реклама

Тикагрелор во вторичной профилактике инфаркта миокарда: исследование PEGASUS-TIMI 54

На последней научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC 2015), которая проходила 14-16 марта 2015г. в г.Сан-Диего, были представлены результаты исследования «Профилактика кардиоваскулярных событий у пациентов с ранее перенесенным инфарктом миокарда, принимающих тикагрелор или плацебо на фоне аспирина-TIMI 54» (Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin-TIMI 54, PEGASUS-TIMI 54). Одновременно эти данные были опубликованы онлайн в журнале New England Journal of Medicine.

По механизму действия тикагрелор (Брилинта, производитель AstraZeneca) представляет собой мощный, обратимо связывающийся прямой антагонист P2Y12 рецепторов тромбоцитов. Исходя из имеющейся информации, действующие в настоящее время клинические руководства рекомендуют его прием в течение первого года после ОКС. Тем не менее, ретроспективный анализ подгрупп в исследовании CHARISMA заставил предположить, что ранее перенесшие инфаркт миокарда (ИМ) пациенты могут выиграть и от более длительной терапии. Это и послужило предпосылкой для проведения исследования PEGASUS-TIMI 54, которое показало, что у пациентов с ИМ приблизительно 1,5-2-хлетней давности, которые получали тикагрелор в комбинации с аспирином, риск первичной конечной точки был на 15% ниже, чем у тех, кто был рандомизирован в группу плацебо и аспирина. Комбинированная первичная конечная точка включала ИМ, инсульт или смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), медиана периода наблюдения составила 33 месяца. Различий по первичной конечной точке эффективности в группах, которые получали низкую (60 мг два раза в сутки) или высокую дозу тикагрелора (90 мг два раза в сутки), практически не было. Однако, по сравнению с приемом плацебо, у этих пациентов наблюдался в 2,3 раза более высокий риск клинически значимых кровотечений в случае низкой дозы и в 2,6 раз более высокий – при приеме высокой дозы тикагрелора. Риск гемотрансфузий увеличивался соответственно в 3,0 и 3,7 раза. Прием препарата также ассоциировался с примерно трехкратным увеличением риска появления одышки, и примерно 30% участников прекратили прием исследуемого препарата. Тем не менее, по мнению представлявшего исследование на конгрессе д-ра Марка Сабатайна из Больницы Brigham and Women's в Бостоне, долгосрочная двойная антиагрегантная терапия малыми дозами аспирина и тикагрелором после инфаркта миокарда может считаться вполне обоснованным вариантом лечения. Он отметил, что кривые событий в группах начали расходиться достаточно рано, и со временем степень их расхождения нарастала, что заставляет предположить, что польза такого лечения со временем должна увеличиваться. Важным моментом, как он подчеркнул, также было отсутствие возрастания частоты фатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний


В общей сложности в это исследование были рандомизированы 21 162 пациента из 31 страны мира, которые были распределены на 3 группы – низкой дозы тикагрелора, высокой дозы тикагрелора или плацебо. Все они перенесли ИМ в среднем за 1,7 года до рандомизации, прием аспирина был продолжен во всех группах. Согласно критериям включения пациенты должны были быть в возрасте 50 лет и старше и иметь хотя бы один дополнительный фактор риска (таковыми считались возраст 65 лет и старше, наличие сахарного диабета, перенесенный более года назад второй ИМ, наличие многососудистого поражения коронарных артерий или хронических болезней почек). В результате средний возраст участников составил 65 лет, 24% включенных пациентов были женщинами.

На момент включения течение ИБС у всех было стабильным, примерно у половины (53%) исходный ИМ был с подъемом сегмента ST, а к концу наблюдения более чем у 25% участников от ИМ прошло не менее 5 лет. На момент включения 99,9% получали аспирин (у 97,3% доза была в диапазоне 75-100 мг/сутки), и 80 и более процентов пациентов получали ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, бета-блокаторы и статины.

Как уже было сказано выше, обе дозы тикагрелора достоверно снижали риск комбинированной первичной конечной точки эффективности: для высокой дозы тикагрелора отношение рисков (ОР) составило 0,85 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,75–0,96, P=0,008), а для низкой дозы ОР равнялось 0,84 (95% ДИ 0,74–0,95, P=0,004). По расчетам исследователей, на каждые 10 000 начавших лечение пациентов прием 90 мг тикагрелора 2 раза в день может предотвратить 40 случаев первичной конечной точки, но привести к 42 случаям больших кровотечений (по классификации TIMI) в год. Прием 60 мг тикагрелора два раза в сутки может предотвратить ежегодно 40 случаев первичной конечной точки ценой 31 случая больших кровотечений.


Фатальные кровотечения и нефатальные внутричерепные кровоизлияния в каждой из групп исследования имели частоту менее 1% пациентов. Тем не менее, следует иметь в виду, что по протоколу исследования критериями исключения были недавнее кровотечение, перенесенный в прошлом инсульт и необходимость антикоагулянтной терапии, так что продемонстрированный в данном исследовании профиль безопасности тикагрелора при долгосрочном приеме нельзя распространять на лиц с высоким риском кровотечений. На одышку жаловались соответственно 18,93% и 15,84% пациентов, которые получали высокую и низкую дозу тикагрелора, и 6,38% участников из группы плацебо.

Авторы и комментаторы исследования подчеркивают, что вторичная профилактика ИМ остается во многом вопросом хрупкого баланса между риском и пользой, при этом опыт других исследований, в том числе и с клопидогрелом не указывает на рост смертности в связи с повышением риска кровотечений. При этом, опять же по опыту других исследований двойной антиагрегантной терапии, в частности, недавнего исследования DAPT, по-видимому, не существует момента, после которого ее продолжение уже не приносит пользы. Поскольку полезные эффекты двух доз практически не различались, а частота кровотечений, одышки и отмен исследуемого препарата была выше на фоне более высокой дозы, более благоприятное соотношение риск/польза при совместном приеме с аспирином у пациентов со стабильной ИБС, по мнению авторского коллектива, показала доза тикагрелора 60 мг. Возможно, разумной стратегией также может быть назначение высокой дозы тикагрелора сразу после ИМ с ее последующим снижением до 60 мг два раза в сутки через год и продолжение этой терапии до тех пор, пока она хорошо переносится. Однако, учитывая то, что показанное в исследовании преимущество препарата, хотя и касалось твердых конечных точек – смерти от ССЗ, ИМ и инсульта – имело достаточно небольшую магнитуду, окончательный выбор подобного лечения остается за лечащим врачом, который оценивает индивидуальное соотношение возможного риска и пользы у конкретного пациента.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 11.06.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 1114
Реклама
Реклама
Реклама