Реклама
Реклама
Реклама

Ранняя активизация после инсульта. Вред или польза

В последние годы мы привыкли к положительным результатам исследований в области физической реабилитации после самых разнообразных острых состояний. Тем не менее, в первом крупномасштабном рандомизированном исследовании реабилитации у пациентов с острым инсультом очень ранняя и более интенсивная программа реабилитации ассоциировалась с более низкой вероятностью достижения благоприятных результатов через 3 месяца по сравнению с обычным лечением. Результаты австралийского «Исследования очень ранней реабилитации» (A Very Early Rehabilitation Trial, AVERT) были представлены на проходившей 17-19 апреля в г. Глазго (Шотландия) конференции Европейской организации по изучению инсульта (ESO) и одновременно опубликованы онлайн в журнале The Lancet.


Авторы исследования подчеркивают, что полученные результаты оказались для них совершенно неожиданными, поскольку и доклинические работы, и предшествующие более мелкие исследования заставляли предположить, что более интенсивная и ранняя реабилитация принесет больше пользы. Тем не менее, данный момент факты таковы: на ранних этапах режим активности, когда пациент проводит вне постели относительно немного времени, более предпочтителен, чем очень ранее вмешательство, проводимое чаще и с большей нагрузкой, чем при обычном лечении. Это следует учитывать и в повседневной практике, и при планировании дальнейшей научной работы, поскольку теперь предстоит выяснить, какой временной период является оптимальным для начала реабилитации, и когда поврежденный мозг будет готов столкнуться с этой задачей. Вместе с тем, авторы полагают, что сейчас, когда исследование только-только завершилось, еще слишком рано давать какие-то конкретные рекомендации. В частности, следует иметь в виду, что и «обычное лечение» в данном исследовании также начиналось достаточно рано, но его сроки и объем различались в различных центрах (в общей сложности в проекте участвовали 56 центров из 5 стран), так что, чтобы сформулировать какие-то практические рекомендации на основе материалов этого исследования, надо, как минимум, проанализировать эти данные, и это будет среди ближайших задач исследовательского коллектива.

Для данного исследования 2104 пациента были случайным образом распределены в группы, в которых должна была проводиться очень ранняя активизация или реабилитация по обычной схеме. Медиана времени до рандомизации после инсульта составляла 18 часов; у 45% пациентов тяжесть инсульта расценивалась как умеренная или тяжелая; 26% участников были старше 80 лет; 24% пациентов был проведен тромболизис тканевым активатором плазминогена.


Применявшуюся программу очень ранней активизации характеризовали три ключевых момента: (1) она начиналась в пределах 24 часов после начала инсульта; (2) она фокусировалась на сидении, стоянии и ходьбе (то есть, активности пациента вне постели) и (3) по сравнению с обычным лечением в нее входили хотя бы три дополнительных сессии упражнений, которые проводились вне постели.

Медиана начала активизации в группе очень раннего и интенсивного вмешательства составила 18,5 часов после инсульта по сравнению с 22,4 часами в группе обычного лечения. Медиана ежедневной продолжительности занятий в экспериментальной группе составила 31 минуту, в группе обычного лечения – 10 минут; экспериментальная группа получила в общей сложности 201 минуту терапии по сравнению с 70 минутами в контрольной группе.

Первичной конечной точкой было достижение функциональной независимости, которая определялась как оценка по модифицированной шкале Рэнкина (мШР) 0-2 балла через 3 месяца. С этой точки зрения результаты в группе очень раннего и интенсивного вмешательства, как видно из приведенной ниже таблицы, оказались достоверно хуже.

AVERT: Первичная конечная точка

Конечная точка

Очень раннее и интенсивное вмешательство (%)

Обычное лечение (%)

Отношение шансов (95% доверительный интервал)

Значение P

0-2 балла по мШР через 3 месяца

46

50

0,73 (0,59 – 0,90)

0,004


За время наблюдения в группе очень раннего и интенсивного вмешательства умерло восемь пациентов, в группе обычного лечения – 7%; нефатальные серьезные нежелательные явления имели место соответственно у 19% и 20% пациентов. Эти различия не были статистически достоверными. Частота осложнений вследствие малоподвижности в двух группах также достоверно не различалась.

При анализе подгрупп создалось впечатление, что более ранняя и интенсивная активизация могла принести больше вреда у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями и более тяжелыми ишемическими инсультами, однако эти тенденции не были статистически достоверными и нуждаются в дальнейшем анализе.

Несмотря на отсутствие положительного результата, исследование AVERT обладает колоссальным научно-практическим значением. Во-первых, это наиболее крупное из проведенных на данный момент рандомизированных исследований в этой области. Средний объем выборки в предшествующих работах составлял, как правило, порядка 50 пациентов, иногда несколько сотен, а в данном исследовании удалось рандомизировать более 2 000 участников. Проведение исследования заняло восемь лет, что было связано, главным образом, с трудностями набора: по протоколу требовалось включение пациентов в первые 24 часа после инсульта, а в эти сроки многие пациенты еще не успевают обратиться за помощью. Опыт этой масштабной работы, несомненно, будет учитываться при планировании подобных проектов в будущем.


Во-вторых, в ходе исследования AVERT была создана обширная база данных, которые будут подвергаться дополнительному анализу. Дело в том, что многие компоненты вмешательства в данном исследовании уже сейчас являются частью рутинной клинической практики, так что идентификация среди них тех, которые на результаты лечения, даст информацию о сроках, частоте и количестве мероприятий по активизации пациента, на основе которой можно будет улучшить клинические исходы (или, наоборот, минимизировать вред). Соответственно, в соответствии с планом статистического анализа исследования следующей задачей исследовательской группы будет изучение зависимости конечных точек эффективности и безопасности от полученной дозы вмешательства (активизации), а не от группы лечения.

Возможное объяснение полученного в исследовании AVERT негативного результата может заключаться в сохраняющейся в первые сутки нестабильности гемодинамики. Однако правда заключается в том, что мы до сих пор не представляем себе до конца весь каскад процессов, который разворачивается в головном мозге в острой фазе инсульта, так что возможны и другие версии.

Источники. [1,2]
ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 07.07.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 778
Реклама
Реклама
Реклама