Реклама
Реклама
Реклама

Исследование STAR AF 2: Объем вмешательства при катетерной аблации фибрилляции предсердий

Несмотря на то, что катетерная аблация в последние годы стала общепринятым методом лечения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), ее результаты при лечении пациентов с персистирующей ФП пока еще заметно уступают таковым при пароксизмальной фибрилляцией предсердий. В качестве основного пути разрешения этой проблемы рассматривается расширение объема аблации, что отражено в действующих на данный момент клинических рекомендациях, хотя до последнего времени имелось относительно немного обосновывающих этот подход литературных данных.


7 мая 2015г. в журнале New England Journal of Medicine были опубликованы результаты исследования «II часть исследования аблации субстрата и триггеров для уменьшения фибрилляции предсердий» (Substrate and Trigger Ablation for Reduction of Atrial Fibrillation Trial Part II, STAR AF 2), которые впервые были обнародованы на Конгрессе Европейского общества кардиологов 2014г. В противовес общепринятой точке зрения, это исследование показало, что при выполнении пациентам с фибрилляцией предсердий изоляции легочных вен, вероятно, нет необходимости дальнейшего расширения объема вмешательства. 

В этом рандомизированном исследовании сравнивались три стратегии поддержания синусового ритма: только изоляция легочных вен (ИЛВ) или ИЛВ в сочетании с аблацией комплексных фракционированных электрограмм, или ИЛВ в сочетании с дополнительной линейной аблацией. Результаты через 18 месяцев показали отсутствие достоверных межгрупповых различий в отношении первичной конечной точки – отсутствия рецидивов фибрилляции предсердий (имелись в виду эпизоды длительностью более 30 секунд) – а также всех вторичных конечных точек. Это оказалось совершенно неожиданным, поскольку традиционно считалось, что расширение объема аблации сопряжено с улучшением его результатов. Более того, оказалось, что только ИЛВ не только столь же эффективна, как и другие стратегии аблации, но и обладает несколько большей безопасностью, учитывая меньшую продолжительность процедуры и более низкую лучевую нагрузку.

Пациенты с персистирующей фибрилляцией предсердий из 48 центров в 12 странах были рандомизированы в исследование STAR AF 2 в период между ноябрем 2010г. и июлем 2012г. Они были случайным образом распределены в соотношении 1:4:4 на группы, которым планировалось выполнить только ИЛВ (n= 67, 78% мужчин), ИЛВ плюс аблацию комплексных фракционированных электрограмм (n=263, 81% мужчин) или ИЛВ плюс линейную аблацию в области крыши левого предсердия и истмуса митрального клапана (n=259, 76% мужчин). Ни у кого из участников ФП не была пароксизмальной.


Когда исследователи сравнили результаты трех стратегий аблации по ряду параметров, оказалось, что достоверные различия между группами имелись только с точки зрения длительности процедуры и лучевой нагрузки, которые были достоверно меньше в группе, где проводилась только ИЛВ (P<0,001 для обоих сравнений и вариантов процедуры).

Отсутствие рецидивов фибрилляции предсердий через 12 месяцев наблюдения, как на фоне антиаритмических препаратов, так и без них, было достигнуто у 59% пациентов в группе только ИЛВ, у 49% тех, кому проводилась ИЛВ плюс аблация комплексных фракционированных электрограмм и у 46% участников из группы ИЛВ плюс линейной аблации. Отсутствие каких-либо предсердных нарушений ритма было достигнуто соответственно у 49%, 41% и 37%.

Повторная аблация была выполнена соответственно у 21%, 26% и 33% участников вышеперечисленных групп исследования. После второй операции достоверных межгрупповых различий с точки зрения отсутствия ФП или любых предсердных аритмий также не было.

При не входившем в исходный план статистического анализа исследования запланированном ретроспективном анализе было показано, что не принимавшие антиаритмические препараты пациенты в группе ИЛВ и линейной аблации имели достоверно более низкую вероятность отсутствия как ФП, так и любых предсердных аритмий, по сравнению с группой только ИЛВ (P=0,04 для обеих конечных точек).

Зарегистрированные в ходе исследования серьезные нежелательные явления включали тампонаду сердца у двух пациентов в группе ИЛВ плюс линейной аблации и у одного участника группы только ИЛВ, а также инсульт или транзиторную ишемическую атаку у одного пациента в группе ИЛВ с дополнительной линейной аблацией и у двоих участников ИЛВ с аблацией комплексных фракционированных электрограмм. В одного пациента из группы ИЛВ с аблацией комплексных фракционированных электрограмм также образовалась предсердно-пищеводная фистула, которая и осложнилась инсультом. С этим осложнением удалось успешно справиться с помощью стентирования пищевода, однако тремя месяцами позже пациент умер от аспирационной пневмонии.


Таким образом, основные выводы по исследованию STAR AF 2 предполагают отсутствие дополнительной пользы при выполнении помимо ИЛВ аблации комплексных фракционированных электрограмм или линейных аблаций. Таким образом, выполнение только ИЛВ является вполне разумным подходом первой линии и способно привести к успеху примерно в половине случаев, а при повторении процедуры успеха достигают около 60% пациентов. Эта информация противоречит действующим в настоящее время рекомендациям, и потенциально может изменить общепринятую практику. Кроме того, эта информация наводит на мысль о том, что с точки зрения электрофизиологии между персистирующей и пароксизмальной ФП существует не так уж много различий и, возможно, учет типа ФП не так уж важен при принятии решений в области контроля ритма. 

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 27.05.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 600
Реклама
Реклама
Реклама