Реклама
Реклама
Реклама

Дабигатран в периоперационном периоде. Новый протокол

Несмотря на тот факт, что варфарин присутствует на рынке уже 60 лет и широко применяется для профилактики инсультов при фибрилляции предсердий, мы до сих пор не знаем точно, какой способ его временной отмены при необходимости хирургического вмешательства у пациента является лучшим с точки зрения профилактики геморрагических осложнений. Еще меньше мы знаем об оптимальном обращении в периоперативном периоде с новыми оральными антикоагулянтами (НОАК), к которым относится и дабигатран. Если отменить препарат слишком близко к операции или возобновить его прием слишком рано, это может привести к избытку кровотечений. С другой стороны, оставление пациента без антикоагуляции на слишком длительный срок может иметь следствием повышенный риск артериальных тромбозов и венозных тромбоэмболий.

По данным многоцентрового канадского исследования с участием более 500 пациентов, которым пришлось прервать лечение дабигатраном (Прадакса, производитель Boehringer Ingelheim) из-за оперативных вмешательств разной степени сложности, новый протокол отмены и последующего возобновления лечения данным препаратом обеспечил низкую частоту больших кровотечений при высоком уровне приверженности к данной схеме. В основном протокол базировался на рекомендациях, которые были разработаны для исследования 3 фазы RE-LY, в котором препарат изучался в контексте профилактики инсульта при фибрилляции предсердий. Тем не менее, коллектив исследователей из Университета МакМастера (Гамильтон, Онтарио) внес и свои коррективы. Так, обсуждаемый протокол отличался от применявшегося в исследовании RE-LY наличием конкретных рекомендаций по срокам отмены дабигатрана, а именно, за 4 часа, за 48 часов или за 96 часов до операции, в зависимости от состояния функции почек у пациента и характерного для планируемого вмешательства риска кровотечений, также были конкретизированы и сроки возобновления антикоагулянтной терапии; временного назначения гепарина не предусматривалось. В результате применения этого нового протокола частота развития больших кровотечений составляла лишь 1,8%, что лучше, чем в исследовании RE-LY, где этот показатель составлял около 4%.



В настоящее время существует мало обоснованных рекомендаций по временному прекращению антикоагулянтной терапии при необходимости хирургических вмешательств, что порождает значительную неоднородность клинической практики. Поэтому данное исследование, которое было опубликовано 20 мая 2015г. в журнале Circulation является очевидным прорывом в этой области; авторы надеются, что со временем разработанный ими протокол войдет в некоторые клинические рекомендации.

В исследовании участвовали семь канадских центров, в которых использовался обсуждаемый протокол отмены и возобновления дабигатрана. Показанием для его назначения в 97% случаев была фибрилляция предсердий.

В общей сложности у 217 включенных пациентов (40%) были выполнены операции с высоким ожидаемым риском кровотечений, в том числе имплантация электрокардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора, эндоскопические/бронхоскопические вмешательства с удалением полипов, абдоминальные, ортопедические и нейрохирургические вмешательства. Оставшимся 324 пациентам (60%) были выполнены операции со стандартным риском кровотечений, например, эндоскопические исследования без полипэктомии, катетеризация сердца или аблация. В случаях вмешательств со стандартным риском кровотечений дабигатран отменялся соответственно за 24 часа, за 2 дня или за 4 дня до вмешательства при расчетных значениях клиренса креатинина у пациента >50 мл/мин, >30-50 мл/мин или <30 мл/мин. Если планировалась операция с высоким риском кровотечений, дабигатран отменялся при этих уровнях клиренса креатинина, соответственно, за 2 дня, за 4 дня и за 6 дней до вмешательства. Поскольку период полувыведения дабигатрана почти не отличается от такового у гепарина, временное назначение гепарина протоколом не предусматривалось.

В протоколе также оговаривалось, что дабигатран возобновлялся только при отсутствии продолжающегося кровотечения. При небольших вмешательствах дабигатран возобновлялся вечером в день операции, но в уменьшенной дозе – 75 мг, а на следующее утро пациент мог принять свою обычную дозу (110 или 150мг 2 раза в сутки). В случаях вмешательств с высоким риском кровотечений возобновление приема дабигатрана откладывалось до истечения 48-72 часов после операции.


В 89% случаев дабигатран был отменен в сроки, оговоренные протоколом; в отношении возобновления его приема протокол соблюдался в 77% случаев. Временное назначение гепарина не использовалось за исключением девяти пациентов, которым он был назначен после вмешательств на кишечнике в период, когда они не могли принимать никаких пероральных препаратов.

В течение 30-дневного периода наблюдения большие кровотечения возникли у 10 пациентов (1,8%), при этом в шести из этих 10 случаев потребовались гемотрансфузии. Еще у 28 пациентов (5,2%) было в общей сложности 35 случаев малых кровотечений. У одного пациента произошла транзиторная ишемическая атака, что было единственным тромбоэмболическим осложнением в данной когорте. Четыре пациента умерли по не связанным с кровотечением или тромбозом причинам.

В настоящее время Американское общество по регионарной анестезии рекомендует отмену дабигатрана за 5 дней до оперативных вмешательств с использованием нейроаксиальной анестезии, что связано с опасениями насчет возможного риска эпидуральной гематомы. В обсуждаемом исследовании интервал без антикоагуляции был, как правило, более кратким, тем не менее, 13 вмешательств, которые проводились в условиях нейроаксильной анестезии, прошли без осложнений.

В настоящее время данный исследовательский коллектив начал более крупное исследование с ривароксабаном (Ксарелто, производитель Bayer), апиксабаном (Эликвис, от компании Bristol Myers-Squibb) и дабигатраном, в котором НОАК будут возобновляться сразу в обычной поддерживающей дозе. Это связано с тем, что использованная в данном протоколе доза дабигатрана 75 мг не зарегистрирована за пределами США, кроме того, низкая частота тромбозов, наблюдавшаяся в обсуждаемом исследовании, делает возможным упрощение схемы.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 12.11.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 1202
Реклама
Реклама
Реклама