Реклама
Реклама
Реклама

Ресинхронизирующая терапия у пациентов с узким комплексом QRS. Исследовании Echo-CRT

На проходившем в 23-26 мая 2015г. в Севилье (Испания) Конгрессе по сердечной недостаточности Ассоциации по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов были представлены результаты анализа подгрупп в исследовании Echo-CRT, который, как и все исследование в целом, показал отсутствие пользы и даже возможный вред от проведения сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) у всех изученных подгрупп пациентов с сердечной недостаточностью и узкими комплексами QRS[1]. Одновременно с презентацией на конгрессе эти данные были опубликованы в журнале European Heart Journal.

Появление СРТ, при которой с помощью бивентрикулярной стимуляции восстанавливается синхронная работа правого и левого желудочков, принесло значительную пользу многим пациентам с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и расширением комплекса QRS на ЭКГ. Выраженность положительных эффектов СРТ стала причиной интенсивного научного поиска, направленного на выявление дополнительных категорий пациентов, которые могли бы выиграть от этого вида лечения. Одним из изучавшихся подходов было определение диссинхронии работы миокарда, то есть, показаний к СРТ, с помощью эхокардиографии. 

Тем не менее, проведенное с целью проверки обоснованности такого подхода многоцентровое исследование Echo-CRT оказалось негативным. В этом исследовании участвовало 115 клинических центров в США, Канаде, Европе, Австралии и Израиле, которые включали пациентов с продолжительностью комплекса QRS <130 мсек и эхокардиографическими признаками диссинхронии левого желудочка. Участникам имплантировались бивентрикулярные кардиостимуляторы, после чего они рандомизировались в группы, в которых режим СРТ или включался, или оставался выключенным. Исследование было остановлено преждевременно в связи с признаками нецелесообразности его дальнейшего проведения после того, как были включены 809 пациентов, и наблюдение за ними в течение в среднем 19 месяцев показало относительный прирост общей смертности.

Эти результаты Echo-CRT легли в основу действующих в настоящее время клинических рекомендаций, которые не рекомендуют проведение СРТ у пациентов с комплексом QRS, равным 120 мсек или менее. Тем не менее, по результатам Echo-CRT остались предположения о том, что пациенты с наиболее широкими QRS из участвовавших в исследовании могли все же получить некоторую пользу. И эти сомнения нуждаются в разрешении, поскольку по действующим рекомендациям эти пациенты рассматриваются как кандидаты для СРТ.

Эти соображения обусловили необходимость обсуждаемого анализа, в котором исследователи изучали подгруппы участников с длительностью QRS 120-130 мсек (n=139, средний возраст 61,8 лет, 79% мужчин) и <120 мсек (n=661, средний возраст 57,2 года, 71% мужчин). Они не обнаружили никаких значимых различий между группами с включенным или выключенным режимом СРТ в какой-либо из выделенных по длительности QRS подгрупп в отношении первичной конечной точки эффективности, которой была комбинация смерти от всех причин и первой госпитализации по поводу ХСН.

Первичная конечная точка безопасности – связанные с устройством осложнения – наступила у 14,1% участников с QRS <120 мсек в группе включенного режима СРТ и у 7,3% пациентов в группе с выключенным режимом СРТ. У лиц с длительностью 120-130 мсек эти цифры составили, соответственно, 12,3% и 6,8%, однако в обеих подгруппах эти различия не были статистически достоверными.

В качестве возможных ограничений проведенного анализа авторы отметили малое число пациентов в подгруппе с длительностью QRS 120-130 мсек, что не дало возможности раздельно рассмотреть результаты лечения в зависимости от пола, генеза ХСН (ишемический или неишемический) и у прочих подкатегорий пациентов.

Обсуждая полученные результаты, авторы анализа поделились своим опасением, что это последний гвоздь в крышку гроба для попыток применения СРТ у пациентов с узкими комплексами QRS. Возможно, конкретные формулировки рекомендаций и не изменятся, однако ясно, что ввиду полного отсутствия пользы и тенденции к росту числа связанных с устройством осложнений, следует очень взвешенно подходить к показаниям к СРТ у пациентов с пограничным значением QRS.

Тем не менее, что касается чисто научных аспектов, видимо, в будущем надо будет продолжать совершенствование методов оценки диссинхронии и, соответственно, выявления кандидатов для СРТ. Здесь еще есть некоторое количество «белых пятен», и до сих пор в значительном проценте случаев отсутствия ответа на СРТ или ухудшения на ее фоне мы не можем ответить на вопрос о причинах этого. Возможно, в дальнейшем будет необходимо и проведение более крупного исследования, но для этого необходимо идентифицировать категории пациентов, которые могут получить пользу от этого вида лечения. Для этого, собственно, и проводятся анализы подгрупп, подобные обсуждаемому.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 22.07.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 577
Реклама
Реклама
Реклама