Реклама
Реклама
Реклама

Замена варфарина на гепарин перед операцией. За и против

В течение многих лет врачи сталкиваются с достаточно распространенной клинической проблемой: что делать с хронической антикоагулянтной терапией у пациентов, которым необходимо плановое хирургическое вмешательство или инвазивная процедура. Новое спонсированное Национальным институтом сердца, легких и крови США (NHLBI) рандомизированное плацебо-контролируемое исследование дало четкий ответ на один из возникающих в этой ситуации вопросов: оно показало, что у получающих непрямые антикоагулянты пациентов с фибрилляцией предсердий временное назначение в периоперативном периоде низкомолекулярных гепаринов (НМГ) не имеет никаких клинических преимуществ перед простой отменой варфарина. Более того, у этих пациентов «переходная терапия» НМГ не только не ассоциировалась со снижением частоты инсультов, системных эмболий или транзиторных ишемических атак по сравнению с ее отсутствием, но и достоверно увеличивала риск кровотечений.


Исследование «Переходная антикоагуляция у пациентов, которым требуется временный перерыв в лечении варфарином для плановой инвазивной процедуры или операции» (Bridging Anticoagulation in Patients Who Require Temporary Interruption of Warfarin Therapy for an Elective Invasive Procedure or Surgery, BRIDGE) было представлено на проходившем 20-25 июня 2015г. в Торонто Конгрессе Международного общества по изучению тромбоза и гемостаза (ISTH) и одновременно опубликовано в журнале New England Journal of Medicine. 

Общепринятая практика в отношении варфарина при плановых вмешательствах обычно подразумевает его отмену за 5 дней до процедуры. За этот период антикоагулянтное действие препарата прекращается и, когда пациент возобновляет его прием после вмешательства, восстановление терапевтических уровней антикоагуляции занимает около 5-10 дней. В этой связи на этот период было предложено временное назначение НМГ, призванное сократить время, когда пациент не имеет защиты от тромботических осложнений, главным образом, инсультов. До настоящего времени существовали аргументы как «за», так и «против» этой тактики. Действующие клинические рекомендации в целом поддерживают этот подход, однако признают слабый уровень его доказательной базы. Все это обусловило необходимость проведения обсуждаемого исследования BRIDGE.

В общей сложности в нем участвовали 1884 пациента, из которых 950 были рандомизированы в группу отсутствия переходной терапии, а 934 человека оказались в группе НМГ. Пациенты прекращали прием варфарина за 5 дней до плановой операции. Протокол переходной терапии предполагал назначение пациентам за 3 дня до процедуры дальтепарина в дозе 100 МЕ/кг два раза в сутки с последующей отменой за 24 часа до вмешательства. В группе без переходной терапии пациенты получали подкожные инъекции плацебо. В послеоперационном периоде прием варфарина в обычной для пациента дозе возобновлялся вечером в день вмешательства или на следующий день. Введение дальтепарина или плацебо возобновлялось через 12-24 часов, если вмешательство было сопряжено с низким риском кровотечений, и через 48-72 часа, если риск геморрагических осложнений расценивался как высокий. Оно продолжалось до однократного получения МНО ≥ 2 (в среднем 5-10 дней). Этот протокол был выбран исходя из предшествующих обсервационных исследований: врачи в США наиболее часто используют в подобных ситуациях или дальтепарин, или эноксапарин.


Средний возраст включенных пациентов составил 72 года, средняя оценка по шкале CHADS2 была 2,3 балла. Почти 40% участников исследования имели оценку по CHADS2 >3 балла. 44% пациентов перенесли операции на органах желудочно-кишечного тракта, а 17% были выполнены кардиохирургические/торакальные вмешательства.

Первичной конечной точкой была частота артериальных тромбоэмболий за 30 дней. Она наступила у 0,4% пациентов в группе отсутствия переходной терапии и у 0,3% участников, которые получали НМГ (P=0,01 для не меньшей эффективности). В общей сложности в группе плацебо произошло 12 случаев больших кровотечений, а в группе дальтепарина таких эпизодов было 29, различие было статистически достоверным (1,3% против 3,2%; P=0,005). Малые кровотечения также достоверно чаще случались при переходном лечении НМГ (соответственно, 12,0 и 20,9%; P<0,001).

Комментируя полученные данные, авторы исследования сообщили, что по их мнению, хотя в исследовании использовался только дальтепарин, эта информация может быть распространена на любые НМГ в данной клинической ситуации. По их мнению, проведенное исследование в значительной мере прояснило ситуацию в отношении этой распространенной клинической проблемы. Его результаты с высокой вероятностью могут изменить как клинические рекомендации, так и реальную практику ведения огромного числа пациентов, хотя, возможно, в некоторых случаях с особенно высоким риском переходная терапия все же будет оправдана (например, в первые 6 месяцев после перенесенного инсульта).

Источники. [1,2]
ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 11.08.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 1355
Реклама
Реклама
Реклама