Реклама
Реклама
Реклама

В новые рекомендации по лечению инсульта включена эндоваскулярная терапия

Американская кардиологическая ассоциация и Американская ассоциация по лечению инсульта (AHA/ASA) обновили свои рекомендации касательно эндоваскулярной терапии при остром ишемическом инсульте и теперь настоятельно рекомендуют ее у определенных пациентов. Поводом для этого решения послужила новая информация из пяти опубликованных за последние месяцы исследований MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME и REVASCAT. "Специальное обновление от 2015 Рекомендаций AHA/ASA по ведению пациентов с острым ишемическим инсультом в раннем периоде от 2013г., посвященное эндоваскулярной терапии " было опубликовано онлайн 29 июня 2015г. в журнале Stroke.


Эндоваскулярное лечение у определенных пациентов с инсультом получило наивысший из возможных – I класс рекомендаций с уровнем доказательности A – и это первый случай, когда терапия подобного рода настоятельно рекомендуется при инсульте. Также в документе содержится рекомендация использовать для эндоваскулярного вмешательства стент-ретриверы во всех случаях, где это возможно, поскольку в новых исследованиях с положительными результатами использовались именно они, и поскольку они, по-видимому, быстрее обеспечивают хорошую реперфузию. Что касается визуализирующих методов, документ рекомендует использовать простую стратегию, при которой достаточно просто подтвердить наличие тромба в крупной артерии и оценить, имеется ли потенциально жизнеспособная мозговая ткань с помощью неинвазивной компьютерной томографии (оценка >6 баллов по шкале КТ-признаков инсульта, разработанной в рамках программы по борьбе с инсультом в канадской провинции Альберта [шкале ASPECT]). Отбор пациентов по этому показателю основан на том, что в большинстве положительных исследований критерием включения была оценка >6 баллов по шкале ASPECT. Пациенты с более низкими оценками включались только в одно исследование (MR CLEAN), при этом в этой подгруппе вмешательство не было особенно эффективным. Авторы рекомендаций комментируют, что в различных исследованиях практиковались различные достаточно сложные алгоритмы визуализации, направленные на выявление тех пациентов, у которых наиболее вероятно получение наибольшей пользы. Тем не менее, поскольку во всех исследованиях подходы к этому были различными, на данный момент у экспертов нет уверенности, что более сложные алгоритмы имеют какое-либо преимущество по сравнению той простейшей стратегией, которая в результате вошла в документ. 


В рекомендациях отдельно подчеркивается, что тромболитики должны вводиться до выполнения визуализации в сосудистом режиме.

В целом, основные положения нового документа можно резюмировать следующим образом:
  1. Ни один из этих новых результатов не изменяет того факта, что пациенты, у которых подозревается наличие инсульта должны быстро доставляться в специализированные центры, где они смогут получить лечение тканевым активатором плазминогена (ТАП). Он все еще является первой линией лечения острого ишемического инсульта.
  2. У всех пациентов, которые соответствуют критериям пригодности для эндоваскулярной терапии, этот вид лечения должен рассматриваться как дополнение к ТАП. Если у пациента есть показания для эндоваскулярного лечения, он должен быть доставлен в специализированный центр по лечению инсультов, где возможно проведение данного вмешательства.
  3. Для обеспечения быстрой транспортировки нуждающихся в эндоваскулярном лечении пациентов в специализированные центры необходимо внедрение определенных логистических схем (например, веерной структуры).
Критерии пригодности пациента для эндоваскулярного лечения с помощью стент-ретривера (класс I, уровень доказательности А) сформулированы в обсуждаемом документе следующим образом:
  • Оценка по модифицированной шкале Рэнкина (мШР) до инсульта 0-1 балл;
  • Острый ишемический инсульт после того, как в пределах 4,5 часов от момента первого появления симптомов внутривенно был введен рекомбинантный ТАП;
  • Причина инсульта – окклюзия внутренней сонной или проксимального отдела (M1) средней мозговой артерии (СМА);
  • Возраст 18 лет и старше;
  • Оценка по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) 6 баллов и выше;
  • Оценка по шкале ASPECT 6 баллов и выше
  • Возможность начала лечения (пункции сосуда) в пределах 6 часов от появления симптомов.
Прочие рекомендации включают в себя следующее:
  • Реперфузия должна быть достигнута как можно раньше, и при начале лечения позже 6 часов от появления симптоматики эффективность эндоваскулярного лечения сомнительна.
  • Эндоваскулярная терапия является разумной альтернативой при наличии противопоказаний к ТАП у тщательно отобранных пациентов с окклюзией в бассейне передней циркуляции. Также у тщательно отобранных пациентов с противопоказаниями к внутривенному введению ТАП на сроках менее 6 часов от начала инсульта можно рассмотреть возможность интраартериального тромболизиса, однако последствия этого неизвестны. 
  • Проведение эндоваскулярной терапии "может быть разумным (хотя польза остается неясной" у тщательно отобранных пациентов с окклюзиями СМА в сегментах M2 или M3, передних мозговых артерий, позвоночных артерий, базилярной артерии или задних мозговых артерий; у некоторых пациентов младше 12 лет; у лиц с оценкой по мШР до инсульта более 1 балла; а также у лиц с оценкой менее 6 баллов по шкале ASPECT или менее 6 баллов по шкале NIHSS.
  • После введения ТАП перед переходом к эндоваскулярному лечению не требуется и не рекомендуется наблюдать пациентов с целью оценки клинического ответа.
  • В сочетании со стент-ретривером, по видимому, полезнее использовать проксимальный баллонный направляющий катетер или крупнопросветный катетер дистального доступа, а не один только цервикальный направляющий катетер, кроме того, для достижения оптимальных ангиографических результатов может быть полезно использование дополнительных техник, например, внутриартериального тромболизиса.
  • Возможно, для эндоваскулярной терапии острого ишемического инсульта более предпочтительной будет седация с сохранением сознания, а не общая анестезия. Тем не менее, конечный выбор анестезиологической техники для эндоваскулярной терапии должен делаться на индивидуальной основе, с учетом факторов риска у пациента, переносимости процедуры и прочих клинических характеристик.
ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 13.07.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 3892
Реклама
Реклама
Реклама