Реклама
Реклама
Реклама

Апиксабан при фибрилляции предсердий и клапанных пороках

Подобно другим новым оральным антикоагулянтам (НОАК), апиксабан (Эликвис, производитель Bristol-Myers Squibb/Pfizer) разрешен к применению с целью профилактики инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий (ФП). Тем не менее, 6 июля 2015г. в журнале Circulation были опубликованы результаты анализа материалов исследования «Апиксабан для снижения частоты инсультов и других тромбоэмболических событий при фибрилляции предсердий» (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation, ARISTOTLE), которые показали, что у пациентов с определенными вариантами клапанной патологии апиксабан также не уступал варфарину по эффективности и безопасности. Анализ был выполнен бразильской группой ученых, которые исходили из того факта, что включенную в исследование ARISTOTLE популяцию пациентов нельзя охарактеризовать как имевшую исключительно неклапанную ФП. Примерно четверть участников исследования имела те или иные варианты поражения клапанного аппарата, хотя ни у кого из них действительно не было клинически значимого митрального стеноза или механических клапанных протезов, которые были критериями исключения


Исследование ARISTOTLE – это основное исследование III фазы, в котором было показано, что прямой ингибитор фактора Xa апиксабан уменьшал частоту инсультов или системных эмболий, вызывал по сравнению с варфарином меньше кровотечений и снижал смертность. На этом основании он был разрешен к применению с целью снижения риска инсультов и системных эмболий у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Как уже говорилось выше, в исследование вошло значительное число пациентов с такими видами патологии клапанного аппарата, как стеноз устья аорты, аортальная регургитация, легкий митральный стеноз, митральная регургитация, трикуспидальная регургитация. Включались также пациенты после реконструктивных операций на клапанах и их протезирования с использованием биопротезов.

Целью обсуждаемого анализа было изучение распространенности клапанных пороков сердца в популяции исследования ARISTOTLE и характеристик таких пациентов, а также сопоставление конечных точек эффективности и безопасности у пациентов с ФП в зависимости от наличия или отсутствия патологии клапанного аппарата.

Из 18 201 пациента с ФП и не менее чем одним фактором риска инсульта, которые были рандомизированы в исследование ARISTOTLE данные о состоянии клапанного аппарата были доступны в отношении 18,197 пациентов, а из последних у 4808 человек (26,4%) были клапанные пороки от умеренной до тяжелой степени или ранее перенесенные операции на клапанах в анамнезе. У подавляющего большинства из этих 4808 пациентов имелись клапанные пороки, оперативные вмешательства в анамнезе были только у 5,2%.


По сравнению с пациентами без клапанных пороков лица с патологией клапанного аппарата были старше (средний возраст 71 год против 69 лет), и среди них было больше женщин (40,3% против 33,5%). Они также с большей вероятностью ранее переносили инфаркт миокарда, эпизоды кровотечений, у них чаще имелась персистирующая или постоянная форма ФП и были выше средние оценки по шкале CHADS2 несмотря на меньшую распространенность артериальной гипертонии и сахарного диабета.

По сравнению с остальными участниками исследования ARISTOTLE, лица с клапанными пороками имели достоверно более высокую частоту развития инсультов или системных эмболий (3,2% против 2,4%), смертность (9,1% против 6,2%), также у них чаще случались большие кровотечения (4,6% против 4,3%). Тем не менее, при сравнении апиксабана и варфарина у пациентов с вышеперечисленными типами клапанных пороков или без них, существенных различий конечных точек не было.

Риск наступления конечных точек в течение наблюдения на фоне апиксабана по сравнению с варфарином у пациентов с клапанными пороками сердца или без них 

Конечная точка

С клапанными пороками, ОР (95% ДИ)

Без клапанных пороков, ОР (95% ДИ)

Значение P для взаимодействия

Снижение частоты инсультов и системных эмболий

0,70 (0,51–0,97)

0,84 (1,67–1,04)

0,38

Снижение смертности

1,01 (0,84–1,22)

0,84 (0,73–0,96)

0,10

Снижение частоты кровотечений

0,79 (0,61–1,04)

0,65 (0,55–0,77)

0,23



Выбранные для исследования ARISTOTLE критерии пригодности для участников с точки зрения состояния клапанного аппарата были связаны с тем, что по дизайну это было исследование не меньшей эффективности апиксабана по сравнению с варфарином. При этом в более ранние исследования, в которых варфарин сравнивался с плацебо, пациенты с митральным стенозом не включались, поскольку на тот момент уже было известно, что варфарин эффективно предотвращает инсульты в этой группе высокого риска, так что наличие риска их попадания в контрольную группу считалось неэтичным.

При этом, с точки зрения авторов анализа, на данный момент не существует данных, на основании которых можно было бы думать о том, что апиксабан не будет эффективен при профилактике инсультов у пациентов с клинически значимым митральным стенозом. Разумеется, они делают оговорку, что прежде чем можно будет рекомендовать его применение у таких пациентов, требуются дополнительные рандомизированные исследования в этой популяции. Аналогичным образом, необходимо будет оценить безопасность и эффективность апиксабана для пациентов с ФП после замены клапанов сердца биологическими протезами. 

Что касается пациентов с ФП и теми вариантами клапанных пороков, которые включались в исследование ARISTOTLE, авторы анализа считают, что на основании полученной ими информации апиксабан может считаться у них достаточно привлекательной альтернативой варфарину. Они полагают, что компаниям Bristol-Myer Squibb или Pfizer имеет смысл связаться с Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA), чтобы уточнить необходимость уточнить значение формулировки «неклапанная фибрилляция предсердий» в инструкции к применению апиксабана и другой документации по препарату. Они считают, что из-за нынешней формулировки этого показания к применению апиксабана многие врачи и пациенты считают, что эффективность и безопасность этого препарата не изучены ни при каких пороках сердца, в результате чего его не получает большая группа пациентов, которая могла бы в значительной мере выиграть от перехода на этот НОАК.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 16.07.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 1183
Реклама
Реклама
Реклама