Реклама
Реклама
Реклама

10-летние результаты RITA-3: отдаленные результаты инвазивной стратегии

По данным нового анализа рутинное применение ранней инвазивной стратегии у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПST), возможно, не влияет на очень клинические отдаленные результаты. При последующем наблюдении за участниками третьего «Рандомизированного интервенционного исследования нестабильной стенокардии» (Randomized Intervention Trial of Unstable Angina, RITA-3), в которое были включены 1810 пациентов из Англии и Шотландии, через 10 лет не было показано достоверных различий теми пациентами, кому в рутинном порядке была выполнена ангиография с последующей реваскуляризацией, и теми участниками, у кого использовалась более селективная стратегия, и к инвазивным методам прибегали только тогда, когда с помощью консервативного лечения не удавалось контролировать симптомы ишемии. Работа была опубликована в выпуске журнала Journal of the American College of Cardiology от 4 августа 2015г.


Исходные результаты исследования RITA-3 были представлены на Конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) 2002г. и показали, что рутинная инвазивная стратегия вдвое снижала у пациентов с ОКСБПST частоту последующей стенокардии через 1 год, при этом частота наступления конечной точки смерть/инфаркт миокарда (ИМ) в двух группах не различалась. Результаты 5-летнего наблюдения за участниками этого проекта были представлены на Конгрессе ESC 2005г. Тогда при рутинном интервенционном лечении было показано 24% снижение вероятности общей смертности (отношение шансов [ОШ] 0,76, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,58–1,00, P=0,05) по сравнению с консервативной стратегией. 

Рутинная инвазивная стратегия подразумевала раннее выполнение коронарной ангиографии (в течение 72 часов от исходного эпизода) и реваскуляризацию миокарда в соответствии с клиническими показаниями. В результате 55% пациентам этой группы были выполнены чрезкожные коронарные вмешательства (ЧКВ) (с имплантацией стентов у 88%), а у 21% было проведено аорто-коронарное шунтирование (АКШ). При селективной инвазивной стратегии продолжалась медикаментозная терапия, а коронароангиография и последующая реваскуляризация проводились только при сохраняющейся или рецидивирующей ишемии. 

Через 10 лет умерло 457 пациентов, при этом 242 смерти наступили в течение первых 5 лет, а оставшиеся 215 смертей – между 5 и 10 годом наблюдения. Общая смертность через 10 лет составила 25,1% в группе рутинного инвазивного лечения и 25,4% в группе селективного использования инвазивных методов, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составила соответственно 15,1% и 16,1%. Кривые смертности расходились в первые 5 лет, но потом вновь стали все больше сближаться. Предикторы смертности включали возраст, ранее перенесенный ИМ, частоту сердечных сокращений, продолжающееся курение, наличие сердечной недостаточности, сахарного диабета и депрессию сегмента ST.

Исходя из оценки по шкале GRACE, все участники были распределены на подгруппы низкого, промежуточного и высокого риска. Через 10 лет общая смертность составила 58% в подгруппе высокого риска, 37,5% при промежуточном риске и лишь 13,4% в группе низкого риска, при этом стратегия лечения не оказывала существенного влияния на эти показатели.

Комментируя полученные результаты, авторы работы сообщили, что в целом ситуация, когда наблюдавшееся через 5 лет умеренное снижение смертности нивелировалось через 10 лет, не вызывает у них удивления. Они даже полагают, что 5-летние результаты могли быть получены просто в результате игры случая. В целом, они полагают, что рутинное использование инвазивной стратегии у всех пациентов с ОКСБПST может и не быть оптимальным способом их ведения. Отмечавшееся при анализе 5-летних результатов преимущество в рутинной инвазивной группе было наиболее очевидным у пациентов из подгруппы с высоким риском. По мнению авторов, пациентам с наиболее низкими уровнями риска, возможно, не удавалось получить никакого выигрыша.

В целом, полученные данные подчеркивают важность стратификации риска, например, с помощью шкалы Глобального регистра острых коронарных событий (Global Registry of Acute Coronary Events, GRACE) и дают дополнительное подтверждение мнению о том, что селективная инвазивная стратегия – абсолютно разумный вариант ведения пациентов с низким и даже с промежуточным риском.

По мнению авторов, ограничения настоящего анализа заключаются в том, что в клинические исследования обычно отбираются участники с довольно узким спектром риска по сравнению с тем, который обычно имеет место в популяции пациентов с ОКСБПST в обычной практике, так что может быть довольно затруднительно напрямую перенести эту информацию в повседневную жизнь. Так что при принятии решения эти проблемы должны обсуждаться с пациентами, которые могут в большей степени ориентироваться на краткосрочные плюсы рутинного инвазивного подхода – снижение частоты рецидивов ишемии миокарда в ближайшие несколько месяцев, что также было показано в исследованиях FRISC II и ICTUS. Еще одним ограничением является тот факт, что со времен RITA-3 интервенционное и медикаментозное лечение пациентов с ОКС неизбежно претерпело значительную эволюцию, так что, по нынешним меркам, участники проекта получали устаревшее лечение.

В редакционной статье к данной публикации, тем не менее, было высказано интересное предположение: не исключено, что исчезновение различий между группами при долгосрочном наблюдении было связано именно с изменением клинической практики и большим распространением раннего инвазивного подхода при последующих ОКС у участников. В любом случае, эти данные указывают на необходимость анализа отдаленных результатов и в других подобных исследованиях, хотя на данный момент не планируется продолжать дальнейшее наблюдение за участниками RITA-3.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 04.08.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 819
Реклама
Реклама
Реклама