Реклама
Реклама
Реклама

Возросшая фракция выброса и замена ИКД

В настоящее время в развитых странах основным показанием, по которому большинство пациентов получает имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД), является сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Тем не менее, известно, что со временем ФВЛЖ может и улучшаться. В номере журнала Journal of the American College of Cardiology от 4 августа 2014г. были опубликованы результаты анализа материалов «Проспективного обсервационного исследования имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов» (Prospective Observational Study of Implantable Cardioverter-Defibrillators, PROSE-ICD), который изучал этот сценарий развития событий. Как пояснили авторы работы, группа исследователей из Университета Джона Хопкинса в Балтиморе (США), в случаях, когда у пациента с ИКД основным показанием для имплантации прибора была низкая фракция выброса, то, если к моменту необходимости замены генератора через 5-7 лет она улучшится до уровня >35%, может возникнуть соблазн не менять прибор. Действительно, в обследованной ими когорте ФВЛЖ возросла в динамике у 40% пациентов, что ассоциировалось с более низкой общей смертностью и уменьшением числа адекватных разрядов ИКД. Тем не менее, даже среди тех пациентов, у которых в течение 4,9 лет наблюдения ФВЛЖ улучшилась до уровня >35%, у небольшого числа участников продолжали регистрироваться адекватные разряды ИКД.


В исследование PROSE-ICD были включены в общей сложности 1189 пациентов из США в возрасте от 18 до 80 лет, которым в четырех клинических центрах была выполнена имплантация ИКД с целью первичной профилактики при систолической сердечной недостаточности. В общей сложности у 538 в течение последующего наблюдения ФВЛЖ оценивалась хотя бы единожды; они были включены в обсуждаемый анализ. Из них у 353 пациентов устройство было имплантировано в связи с ишемической кардиомиопатией (инфаркт миокарда за >40 дней до операции) с ФВЛЖ <30% и I-III функциональным классом сердечной недостаточности по NYHA, или кардиомиопатией с ФВЛЖ <35% и II-III классом по NYHA. Оставшимся 185 пациентам были имплантированы устройства для сердечной ресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора (СРТ-Д) в связи с наличием ФВЛЖ <35% и II-IV функционального класса по NYHA.

Средний возраст пациентов составил 58,9 лет, большинство (70%) были мужчинами. В течение среднего периода наблюдения (4,9 лет) ФВЛЖ снизилась у 13% пациентов, улучшилась у 40% и осталась неизменной у 47% пациентов. Пациенты с ухудшившейся ФВЛЖ с большей вероятностью были старше, а также имели сахарный диабет, ишемический генез кардиомиопатии и более высокую исходную ФВЛЖ.

В течение наблюдения у 27 участников были зарегистрированы адекватные разряды ИКД, а 96 пациентов умерли. По сравнению с теми пациентами, у которых ФВЛЖ не изменилась, лица с увеличившейся ФВЛЖ имели в течение периода наблюдения после учета множества потенциальных искажающих факторов достоверно более низкий риск адекватных разрядов ИКД (отношение рисков [ОР] 0,29; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,11–0,78). Аналогичным образом, подгруппа с улучшившейся ФВЛЖ характеризовалась достоверно более низким риском смертности в течение наблюдения (ОР 0,33; 95% ДИ 0,18–0,59). Из 126 пациентов, у кого ФВЛЖ улучшилась до уровня >35%, разряды устройства испытали лишь четыре участника.


Неудивительно, что те участники, которые получили приборы бивентрикулярной стимуляции, с большей вероятностью достигали улучшения ФВЛЖ, однако тип имплантированного устройства не влиял на ассоциацию с клиническими исходами

Комментируя полученные данные, авторы обращают внимание на то, что речь идет об очень небольших цифрах, так что результаты данного исследования должны интерпретироваться с большой осторожностью. Тем не менее, данная работа показала, что, даже если ФВЛЖ у пациента улучшается до уровня >35%, у него или у нее все еще могут возникать адекватные разряды прибора. Это означает, что решение о том, менять или не менять генератор ИКД после исчерпания ресурса первого прибора не должно основываться лишь на динамике ФВЛЖ до тех пор, пока не будут выполнены более крупные исследования, которые подтвердят или опровергнут результаты этой работы. 

На данный момент, при обсуждении с пациентами дальнейшей тактики, врачам имеет смысл сообщать им, что при улучшении (и даже при нормализации) фракции выброса риск жизнеугрожающих нарушений ритма значительно ниже, но он все равно не равен нулю. Кроме того, следует осознавать, что сердечная недостаточность – прогрессирующее состояние, и, однажды улучшившись, ФВЛЖ может впоследствии вновь снизиться.

В настоящее время мы не знаем, какой степени улучшения ФВЛЖ будет достаточно для безопасного отказа от ИКД. Для этого нужно провести много еще работы – и более крупные и долгосрочные обсервационные исследования, и рандомизированные исследования замены генератора у пациентов с улучшившейся фракцией выброса. 

Дополнительная информация: ЭКС, ИКД и МРТ

Следует также учитывать предпочтения пациентов, часть которых хочет быть защищенными во что бы то ни стало, даже ценой возможных осложнений операции по замене генератора, а часть согласна мириться с небольшим, хотя и реальным риском, чтобы избежать еще одного вмешательства. Польза от ИКД также становится более сомнительной по мере старения пациента и появления у него конкурирующих заболеваний.

Наконец, скорее всего, существуют и другие факторы, помимо ФВЛЖ, которые определяют необходимость ИКД. Будет слишком оптимистичным считать, что в популяции с ФВЛЖ >35% (условная граница, полученная в крупном рандомизированном исследовании SCD-HeFT) риск адекватных разрядов ИКД будет равен нулю. Фракция выброса является маркером увеличенного риска, но это всего лишь маркер, и правда состоит в том, что на данный момент мы не владеем адекватной стратификацией риска в общей популяции с нормальной ФВЛЖ. 

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 26.08.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 690
Реклама
Реклама
Реклама