Реклама
Реклама
Реклама

Фибрилляция предсердий и экстракраниальные тромбоэмболии

Пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) имеют повышенный риск тромбоэмболических осложнений за счет образования тромбов в левом предсердии и их последующей миграции в головной мозг и другие органы. При этом сложилось так, что кардиоэмболические инсульты были достаточно подробно изучены, в то время как о системных эмболиях имеется относительно мало информации. Кроме того, имеется парадокс, заключающийся в том, что хотя мозг получает лишь около 25% всего выбрасываемого в аорту объема крови, 90-95% всех эмболов при ФП попадают именно в мозг.


29 июля 2015г. в журнале Circulation были опубликованы результаты выполненного группой исследователей из Миннесотского университета объединенного анализа четырех крупных современных исследований с участием пациентов с ФП, который позволил уточнить частоту, факторы риска и медицинские последствия экстракраниальных системных эмболий (СЭ) – менее частого, чем инсульт, но нередко летального осложнения ФП. В данном анализе, который объединил более 30 000 пациентов, девять из 10 тромбоэмболических осложнений представляли собой инсульты, и лишь каждое десятое такое событие являлось экстракраниальной СЭ. В течение 30 дней после экстракраниальной СЭ умерли 25% пациентов (смертность была такой же, как и при инсульте), и лишь у 54% пациентов произошло полное выздоровление. Авторы анализа делают вывод о том, что эти явления однозначно нельзя считать доброкачественными и что тактика при них должна быть столь же агрессивной, как и при инсульте. 

Для обсуждаемого анализа исследователи перепроверили все случаи подозреваемых СЭ у 37 973 участников четырех крупных современных рандомизированных исследований антикоагулянтной терапии при ФП: ACTIVE-A и ACTIVE-W с клопидогрелом, AVERROES с апиксабаном и RE-LY с дабигатраном.

Средняя длительность периода наблюдения составила 2,4 года. В течение этого времени у 1677 пациентов развился инсульт, у 174 пациентов произошло подтвержденное клиническими и объективными данными внезапное прекращение перфузии конечности или органа, то есть, экстракраниальная СЭ, и у 45 пациентов были зарегистрированы оба типа тромбоэмболий. Частота СЭ составила 0,24/100 пациенто-лет (примерно 0,2% в год), в то время как частота инсультов составила 1,92/100 пациенто-лет (около 1,9% в год).


Пациенты с обоими типами тромбоэмболий имели одинаковый средний возраст (73,5 года), а также сходную оценку риска по шкале CHADS2 (2,5 балла). Тем не менее, по сравнению с пациентами с инсультом, лица с СЭ более часто были женщинами (56% против 47%, P=0,01), относились к европеоидной расе (77% против 67,5%, P=0,01), курили на момент исследования или в прошлом (соответственно, 54% и 44%, P=0,01), имели атеросклероз периферических артерий (соответственно, 9% и 5%, P=0,02), ранее переносили инфаркт миокарда (соответственно, 26,5% и 17,6%, P=0,005) или системные эмболии (соответственно, 20% и 3%, P=0,0001).

Системные эмболии наиболее часто локализовались в нижних конечностях пациента (58%), реже – в висцеральных и мезентериальных артериях (32%) и руках (10%).

Большинству пациентов с экстракраниальными СЭ потребовалась госпитализация для хирургического или интервенционного лечения (60%); около трети были только госпитализированы (31%) и лишь 5% получали лечение амбулаторно. 4% пациентов пришлось выполнить ампутации.

Частота смертности в первые 30-дней у пациентов с изолированными СЭ и с изолированными инсультами была примерно равной (соответственно, 24% и 25%). При раздельном анализе различных локализаций СЭ более высокая, чем при инсульте, 30-дневная смертность отмечалась у пациентов после мезентериальных эмболий (55%), а более низкая – при эмболиях в артерии нижних и верхних конечностей (соответственно, 17% и 9%). В течение первых 30 дней лишь 54% пациентов выздоровели полностью, а 20% выжили с определенными последствиями.

Относительный риск смерти в течение периода наблюдения составил после СЭ 4,33 (95% ДИ 3,29–5,70) , а после инсульта – 6,79 (95% ДИ 6,22–7,41).

По мнению авторов сопровождающей публикацию редакционной статьи, основная ценность данной работы заключается в том, что в ней были использованы материалы четырех рандомизированных исследований с достаточной статистической мощностью, в результате чего было получено наиболее крупномасштабное описание проблемы СЭ на сегодняшний день. Основной вывод, который должны сделать и врачи, и пациенты – что антикоагулянтная терапия имеет критически важное значение для сохранения здоровья и жизни пациентов с ФП, поскольку опасность несут в себе любые тромбоэмболии, как в головной мозг, так и в другие органы. 

Следует также помнить о том, что диагностика СЭ может представлять собой определенные сложности: в то время как внезапное прекращение кровотока в конечности достаточно легко обнаруживается и подтверждается ангиографически, клинику тромбоэмболии в мезентериальном сосудистом бассейне можно спутать с другими болезнями кишечника, также может быть сложно диагностировать и тромбоэмболию почечной артерии. И наоборот, возникновение клинически распознаваемой тромбоэмболии можно рассматривать как плохой прогностический признак, свидетельствующий об ослабленности пациента. 

Дизайн исследования не предполагал анализа того, какие виды лечения более полезны для профилактики СЭ, однако инсульты наиболее эффективно предотвращаются антикоагулянтами, а антиагреганты имеют несколько худшие показатели, и, скорее всего, в отношении СЭ ситуация значимо не отличается. Учитывая тот факт, что ряд выявленных факторов риска СЭ (в частности, женский пол, периферический атеросклероз, ранее перенесенный инфаркт миокарда) включены в прогностические шкалы для предсказания риска инсульта, скорее всего, полученная информация по СЭ не окажет существенного влияния на принятие решения о начале антикоагуляции.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 12.08.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 593
Реклама
Реклама
Реклама