Реклама
Реклама
Реклама

Болезнь Чагаса. Влияние эрадикации паразита на кардиомиопатию

Болезнь Чагаса относится к наиболее распространенным в мире паразитарным заболеваниям и является важной причиной болезней сердца в странах Латинской Америки. С учетом развития туризма и глобализации также растет число случаев болезни Чагаса в Северной Америке и странах Европы. У зараженных лиц с вероятностью 20-30% развивается кардиомиопатия, однако до ее клинической манифестации может пройти 2-3 десятилетия. На данный момент невозможно прогнозировать, у кого из пациентов впоследствии разовьется сердечная недостаточность, что затрудняет проведение ранних вмешательств по профилактике кардиомиопатии. Также неизвестно, оказывает ли какое-либо влияние на течение заболевания и клинические исходы снижение результатов серологических тестов. 

На проходившем с 29 августа по 2 сентября 2015г. в Лондоне ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) были представлены результаты наиболее крупного на данный момент и обладающего наиболее длительным периодом наблюдения проспективного рандомизированного исследования в области лечения кардиомиопатии при болезни Чагаса, которое было проведено в эндемичных регионах Южной Америки. Оказалось, что эрадикация возбудителя у пациентов с доказанной кардиомиопатией на фоне болезни Чагаса не приносит пользы с точки зрения частоты кардиоваскулярных осложнений в течение 5 лет несмотря на достоверное снижение частоты серологического выявления паразита.

Исследование «Изучение бензимидазола как средства для обрывания трипаносомоза» ( Benznidazole Evaluation for Interrupting Trypanosomiasis, BENEFIT) параллельно с представлением на конгрессе было опубликовано в журнале New England Journal of Medicine. В исследование, которое было проведено в 49 центрах в Аргентине, Боливии, Бразилии, Колумбии и Сальвадоре, были рандомизированы >2800 человек с выявленным с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) паразитом Trypanosoma cruzi. Они были разделены на группы, которые должны были получать бензнидазол, препарат, который обычно используется для лечения данного заболевания, или плацебо в течение 60 дней. На момент включения у всех пациентов были электрокардиографические или иные объективные признаки наличия кардиомиопатии. У большинства из них имелась сердечная недостаточность, и большинство пациентов получали по этому поводу стандартную медикаментозную терапию; около 20% принимали амиодарон.

В исследовании были получены четкие доказательства того, что изучавшаяся схема лечения приводило к достоверному снижению частоты присутствия паразита в кровотоке у большинства пациентов. Тем не менее, активное лечение не оказала значимого воздействия на клинические исходы. Первичная конечная точка включала в себя смерть, остановку сердца, устойчивые желудочковые нарушения ритма, первичную имплантацию электрокардиостимулятора или имплантируемого дефибриллятора-кардиовертера, появление сердечной недостаточности впервые или новую госпитализацию по поводу сердечной недостаточности, церебро-васкулярные события, а также системные эмболии и тромбоэмболию легочной артерии. 

Пациенты с исходными положительными результатами ПЦР были рандомизированы в группы бензнидазола в дозе 300 мг в сутки (n=1431) или плацебо (n=1423); лечение продолжалось от 40 до 80 дней; период наблюдения был не менее 2 лет. Частота сероконверсии (прекращения выявления T cruzi) через 60 дней (конец периода рандомизированного лечения), 2 года и >5 лет составляла в группе бензимидазола соответственно 66,2%, 55,4% и 46,7%, а в группе плацебо на всех этих сроках − примерно 33% -35% ( P<0,001 во всех случаях).

Частота достижения сероконверсии различалась между странами в зависимости от того, какая генотипическая форма T cruzi преобладала в данной местности. Например, в Бразилии, где была включена почти половина всей популяции исследования, преобладала T cruzi 2, и инфицированные этой формой пациенты имели наиболее высокие шансы исчезновения паразита после лечения бензнидазолом. В Аргентине и Боливии, где преобладали T cruzi 5 и 6, частота сероконверсии была промежуточной, а в Колумбии и Сальвадоре (где наиболее распространена T cruzi 1) ее частота была самой низкой. Взаимодействие между частотой сероконверсии и страной включения было достоверным (P<0,001), однако в отношении частоты клинического ответа на активное лечение такой неоднородности между странами не наблюдалось.

Среди пациентов, которые получали активную терапию, в течение среднего периода наблюдения 5,4 года первичная конечная точка наступила у 27,5%, а в контрольной группе – у 29,1%, что дало при анализе всех пациентов, которым было назначено лечение, значение корректированного отношения рисков (ОР) 0,92 (95% ДИ 0,81–1,06; P=0,26). Достоверных различий не было ни по одному из компонентов первичной конечной точки, а также в подгруппах, выделенных исходя из исходных результатов ПЦР, возраста, пола, класса сердечной недостаточности по NYHA или фракции выброса левого желудочка.

Анализ субпопуляции пациентов, которые получили лечение в соответствии с протоколом и приняли не менее 75% назначенных доз препарата, также не показал значимой пользы от применения бензнидазола (ОР 0,90, 95% ДИ 0,78–1,04; P=0,16). Также в группе активного лечения не было показано никаких структурных или функциональных признаков обратного развития ремоделирования левого желудочка через 2 года и через 5 лет.

Частота приверженности к назначенному лечению составила 84% у пациентов в группе активного лечения и 94% в контрольной группе, при этом 23,9% пациентов на бензнидазоле и 9,5% участников в группе плацебо (P<0,001) в какие-то моменты времени прерывали лечение из-за нежелательных явлений. Наиболее частой причиной перерыва было появление высыпаний на коже, которые наблюдались, соответственно, у 9,6% и 1,3% (P<0,001) пациентов, получавших бензнидазол или плацебо.

Комментируя полученные данные, авторы исследования отметили, что эти результаты не ставят под сомнение действующие в настоящее время рекомендации, которые предполагают трипаносомоцидную терапию на ранних стадиях хронической болезни Чагаса, эффективность чего достаточно хорошо доказана в нескольких клинических исследованиях. Также, по их мнению, хорошей новостью, несомненно, является существенно меньшая токсичность бензнидазола, чем было описано в обсервационных исследованиях. 

По мнению авторов, следующее наиболее актуальное направление для исследований в области болезни Чагаса – это выявление и лечение пациентов в той фазе инфекции T cruzi, когда пациенты серопозитивны, но еще не имеют структурных или клинических признаков заболевания. 

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 13.09.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 492
Реклама
Реклама
Реклама