Реклама
Реклама
Реклама

Новые рекомендации ESC по ведению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкой элевации сегмента ST

На проходившем с 29 августа по 2 сентября 2015г. в Лондоне ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) были представлены новые клинические рекомендации ESC по сразу пяти важным разделам кардиологии – острым коронарным синдромам без подъема сегмента ST, болезням перикарда, желудочковым нарушениям ритма, инфекционному эндокардиту и легочной гипертензии. Одновременно с презентацией на конгрессе все эти документы были опубликованы онлайн в журнале European Heart Journal.


Новые рекомендации ESC по ведению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкой элевации сегмента ST представляют собой обновление предыдущей версии этого документа от 2011г., основанное на поступившей за последние четыре года новой информации. Острые коронарные синдромы (ОКС), которые ежегодно случаются с частотой примерно три на 1000 человек населения, остаются достаточно серьезной проблемой во всем мире. Несмотря на то, что в большинстве европейских стран за последнее десятилетие произошло достаточно заметное снижение частоты инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, частота ИМ без стойкого подъема сегмента ST и нестабильной стенокардии даже слегка увеличилась. 

ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПST) представляет собой довольно разнородную клиническую ситуацию с широким спектром симптомов, характеристик пациентов, тяжести заболевания, а также кратко- и долгосрочных результатов лечения. С этой неоднородностью связана проблематичность составления диагностических алгоритмов, а также возможность существования широкого ряда стратегий от консервативного медикаментозного лечения до интервенционных и хирургических вмешательств. 

При ОКСБПST быстрая диагностика и стратификация риска имеют критически важное значение для того, чтобы или быстро начать то лечение, которое может спасти жизнь пациента, или адаптировать тактику к реальному индивидуальному уровню риска. В данном контексте одним из центров внимания в новой версии рекомендаций стали высокочувствительные анализы на тропонин (вчТроп). По сравнению с обычными наборами для определения тропонина эти новые методики делают возможной надежную детекцию более низких уровней циркулирующего тропонина, обладают более высокой отрицательной предсказательной ценностью и уменьшают тот период времени после появления симптомов, когда еще нет повышения уровня кардиоспецифических маркеров, что в совокупности способствует более ранней диагностике ОКС. Учитывая все вышеизложенное, ESC в настоящее время рекомендует отдавать предпочтение определению вчТроп, а не обычным методикам определения тропонина (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). 


Наиболее крупный раздел рекомендаций посвящен двум важнейшим аспектам лечения ОКСБПST, а именно, антитромботической терапии и реваскуляризации. Двойная антитромбоцитарная терапия (ДААТ), включающая в себя аспирин в комбинации с ингибитором P2Y12, показаны всем пациентам с ОКС. Авторы новых рекомендаций призывают отдавать предпочтение более новым ингибиторам P2Y12 (тикагрелору, прасугрелу), а не клопидогрелу, поскольку они улучшают результаты лечения с точки зрения ишемических событий (класс рекомендаций I, уровень доказательности B). Тем не менее, назначение нагрузочной дозы прасугрела (до коронароангиографии) у пациентов с ОКСБПST не рекомендуется из-за повышенного риска кровотечений, который был продемонстрирован в исследовании ACCOAST (класс рекомендаций III, уровень доказательности B). Кангрелор и ворапаксар в настоящее время уже разрешены к применению Европейским агентством по контролю за оборотом лекарственных средств (EMA), но эксперты ESC пока считают, что на основании имеющейся ограниченной и несколько противоречивой информации пока рано давать какие-либо рекомендации по данным препаратам. 

Оптимальная продолжительность ДААТ также остается пока дискуссионным вопросом и должна основываться на индивидуальной оценке рисков ишемии и кровотечений у конкретного пациента. Исходя из результатов недавно опубликованных исследований DAPT и PEGASUS, продление ДААТ сверх обычного года может быть полезным у пациентов с высоким риском ишемии и низкой вероятностью кровотечений. Может рассматриваться ее продолжение до 30 месяцев (если речь идет о прасугреле или клопидогреле) или, если речь идет о тикагрелоре, до 48 месяцев, при этом по окончании первого года дозу желательно снизить до 60 мг 2 р/сутки (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности A). Напротив, у пациентов с высоким геморрагическим риском можно рассмотреть и более краткую продолжительность ДААТ (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности A). 


В новом документе подчеркивается важность рутинного применения инвазивного подхода, подразумевающего проведение коронарной ангиографии с переходом к реваскуляризации, при лечении пациентов с ОКСБПST, особенно с промежуточным и высоким риском. Сроки вмешательства зависят от тяжести состояния и оценки риска у данного пациента. Немедленный переход к инвазивной стратегии в течение 2 часов после поступления рекомендован у пациентов с критериями очень высокого риска (шок, остановка сердца, жизнеугрожающие нарушения ритма и т.д.) (класс рекомендаций I, уровень доказательности C). Очень ранняя инвазивная стратегия (в пределах 24 часов после поступления) рекомендована у пациентов с отсутствием вышеперечисленных показаний, но при наличии любого из следующих критериев высокого риска: повышения или снижения уровня тропонина, динамических изменений ST-T и /или оценки по шкале GRACE >140 баллов (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). В исследованиях RIVAL и MATRIX использование радиального доступа привело к меньшей частоте кровотечений и достоверному снижению общей смертности по сравнению с феморальным, так что при условии, что оператор обладает достаточным опытом вмешательств через лучевую артерию, его следует считать предпочтительным у пациентов с ОКСБПST (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). 

Выбор предпочтительного метода реваскуляризации (чрезкожное коронарное вмешательство [ЧКВ] или аорто-коронарное шунтирование [АКШ]) зависит от клинического состояния пациента, сопутствующих заболеваний и тяжести поражения коронарных артерий. Тем не менее, следует понимать, что специальных рандомизированных исследований по сравнению ЧКВ с АКШ именно в условиях ОКСБПST никогда не проводилось. При наличии многососудистого поражения стратегия реваскуляризации (немедленное ЧКВ того стеноза, который вызвал ОКС, с последующим отсроченным АКШ, или многососудистое ЧКВ, или многососудистое АКШ) должны мультидисциплинарной командой обсуждаться в соответствии с тем протоколом, который принят в данном клиническом центре (класс рекомендаций I, уровень доказательности C). 


Наконец, в обновленной версии документа подчеркивается важная роль вторичной профилактики, которая призвана увеличивать продолжительность жизни и предотвращать долгосрочные кардиоваскулярные осложнения после ОКСБПST. Сюда относятся необходимые мероприятия по изменению образа жизни, повышение физической активности, отказ от курения и фармакологические средства, для которых доказана способность улучшать прогноз. Среди последних первоочередную важность имеет высокоинтенсивная терапия статинами. Если на фоне последней не удается достичь целевых уровней холестерина ЛНП, исходя из недавно опубликованных результатов исследования IMPROVE-IT, к терапии может быть присоединен эзетимиб (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности LOE B).

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 12.10.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 2424
Реклама
Реклама
Реклама