Реклама
Реклама
Реклама

Бессимптомный аортальный стеноз. О выборе тактики лечения

Японское регистровое исследование, результаты которого были представлены на проходившем 11-15 октября 2015г. в Сан-Франциско ежегодном конгрессе по Транскатетерной кардиоваскулярной терапии (TCT 2015), показало, что у бессимптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом агрессивная тактика, то есть, проведение операции протезирования аортального клапана, дает лучшие клинические результаты, чем консервативная выжидательная тактика. Оказалось, что у тех пациентов, которые были прооперированы, 5-летний уровень общей смертности составил 15,4%, а в группе консервативного подхода – 26,4% (P=0,009). Одновременно с презентацией на конгрессе исследование было опубликовано в журнале JACC: Cardiovascular Interventions. 

Помимо снижения общей смертности исследователи также обнаружили, что замена клапана до появления клинических проявлений порока ассоциировалась с достоверным снижением числа госпитализаций по поводу сердечной недостаточности. Через 5 лет частота госпитализаций по этой причине составляла 3,8% при условии оперативного лечении и 19,9% при выжидательной тактике (P<0,001).


Эти данные были получены в рамках регистра «Современные результаты хирургии и медикаментозного лечении у пациентов с тяжелым аортальным стенозом в Японии» (Japanese Contemporary Outcomes after Surgery and Medical Treatment in Patients with Severe Aortic Stenosis, CURRENT-AS). В анализ были включены 1808 пациентов с тяжелой степенью стеноза, которые не имели симптомов порока сердца, из которых 291 человеку было проведено протезирование аортального клапана, а 1517 пациентов велись консервативно. Чтобы учесть различия между исходными характеристиками − хирургические пациенты были моложе, имели меньше сопутствующих заболеваний и более низкие оценки риска по шкале Общества торакальных хирургов (STS) − для 291 прооперированного пациента был подобран по показателю склонности 291 участник из группы консервативной тактики.

Через 5 лет у тех, кто был прооперирован, было выявлено достоверное снижение смертности от сердечно-сосудистых причин (9,9% против 18,6%; P=0,01), кроме того, достоверным было и снижение числа смертей вследствие патологии аортального клапана (5,3% против 13,5%; P=0,003). Аналогично результатам анализа с подбором по показателю склонности, снижение смертности и частоты госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью также наблюдалось и во всей когорте.

Из тех 1517 пациентов, у которых была выбрана консервативна тактика, за время наблюдения у 492 пациентов появились клинические проявления аортального стеноза.

Что касается действующих клинических рекомендаций по ведению пациентов с клапанными пороками сердца, Американская кардиологическая ассоциация/Американская коллегия кардиологов (AHA/ACC) в настоящее время предлагают ограничиться у пациентов с бессимптомным стенозом устья аорты только мониторингом, поскольку до последнего времени считалось, что потенциальные преимущества замены клапана не превышают рисков, которые связаны с операцией. Тем не менее, рекомендации признают, что протезирование клапана до появления симптомов также может разумным выбором у некоторых пациентов, например, при сниженной фракции выброса или высоком трансклапанном градиенте давления.


Следует отметить, что в регистре CURRENT-AS более низкая смертность у прооперированных пациентов наблюдалась, несмотря на то, что им выполнялась традиционная операция по замене клапана с присущим ей уровнем риска. Нельзя исключить, что с более широким распространением методики транскатетерного протезировании аортального клапана преимущество активной тактики будет еще более ощутимым.

Критики исследования отметили, что все регистры обладают определенными недостатками, в частности, в исследовании CURRENT-AS невозможно оценить, насколько правильно была выбрана консервативная тактика у тех пациентов, которые не были прооперированы. В частности, неизвестно, скольким пациентам в этой группе были выполнены нагрузочные пробы и, следовательно, все ли они действительно не имели симптомов. 

Общеизвестно, что без вмешательства прогноз аортального стеноза после возникновения симптомов крайне неблагоприятен. Например, в исследовании PARTNER II из 179 пациентов, у которых операции была невозможна, на фоне оптимальной медикаментозной терапии через 5 лет в живых осталось только шестеро. Регистр CURRENT-AS показал, что в условиях реальной клинической практики при тяжелой степени порока исходы у неоперированных пациентов также не слишком обнадеживают. Авторы обсуждаемого анализа полагают, что ситуацию можно улучшить с помощью более агрессивной тактики с более ранним проведением замены клапана. Другая прозвучавшая в обсуждении результатов регистра точка зрения заключалась в том, что необходимо пересмотреть подходы к обследованию бессимптомных пациентов, чтобы более точно идентифицировать тех, кому вмешательство принесет наибольшую пользу.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 09.11.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 664
Реклама
Реклама
Реклама